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第一篇 耳鼻咽喉基础- -第一章 耳鼻咽喉的解剖及生理- -第一节 鼻及鼻窦的解剖及生理

时间:2006-07-22 21:48来源:大众医药网 作者:admin

第一篇 耳鼻咽喉基础

第一章 耳鼻咽喉的解剖及生理

第一节 鼻及鼻窦的解剖及生理

  鼻(nose)由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成。外鼻位于面部中央。鼻腔是位于两侧面颅之间的腔隙,其上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕,与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻,仅由一层薄骨板相互隔开,故严重的鼻外伤可伴发其周围结构的外伤,鼻疾病亦可向邻近器官扩散。鼻窦开口于鼻腔,两者粘膜互相移行连为一整体。

  一、外鼻

  外鼻(external nose)由骨、软骨构成支架,外覆软组织和皮肤,略似锥形,有鼻根(nasal root )、鼻尖(nasal apex)、鼻梁(nasal bridge)、鼻翼(nasal alae)、鼻前孔(anterior nares,nostril)、鼻小柱(nasal columella)、等几个部分(图1-1)。

图1-1 外鼻

  外鼻的骨性支架:由鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突组成。

  鼻骨左右成对,中线相接,上接额骨鼻突,两侧与上颌骨额突相连。鼻骨下缘、上颌骨额突内缘及上颌骨腭突游离缘共同构成梨状孔(pyriform aperture)。

  外鼻软骨性支架:由鼻中隔软骨(septal cartilage)、侧鼻软骨(lateral nasal cartilage)、大、小翼软骨(alar cartilage)等组成。各软骨之间为结缔组织所联系。

  大翼软骨左右各一,底面呈马蹄形,各有内外两脚,外侧脚构成鼻翼的支架,两内侧脚夹鼻中隔软骨的前下构成鼻小柱的主要支架(图1-2)。

图1-2 外鼻骨和软骨支架

  鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮肤较厚,且与皮下组织及软骨膜粘连紧密,并富有皮脂腺、汗腺,为粉刺、痤疮和酒渣鼻的好发部位,当疖肿炎症时,稍有肿胀,疼痛较剧。

  外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈内、颈外静脉,内眦静脉与眼上静脉、眼下静脉相通,最后汇入颅内海绵窦。面静脉无瓣膜,血液可上下流通,当鼻或上唇(称危险三角区)患疖肿处理不当或随意挤压,则有可能引起海绵窦血栓性静脉炎等严重颅内并发症的危险(图1-3)。

图1-3 外鼻静脉与海绵窦的关系

  二、鼻腔

  鼻腔(nasal cavity)为一顶窄底宽的狭长腔隙,前起前鼻孔,后止于后鼻孔,与鼻咽部相通。同鼻中隔分隔为左右两腔,每侧鼻腔包括鼻前庭及固有鼻腔两部分。

  (一)鼻前庭(nasal vestibule)

  位于鼻腔最前部,由皮肤复盖,富有皮脂腺和汗腺,并长有鼻毛,鼻前庭皮肤与固有鼻腔粘膜交界处称为鼻阈。

  (二)固有鼻腔

  通称鼻腔,有内、外、顶、底四壁。

  1.内壁:即鼻中隔(nasal septum),由鼻中隔软骨(septal cartilage)、筛骨正中板,又称筛骨垂直板(perpendicular plate of ethmoid bone)及犁骨(vomer)组成(图1-4)。

图1-4 鼻中隔支架

  软骨膜及骨膜外复有粘膜,鼻中隔前下部粘膜内血管丰富,由鼻腭、筛前、上唇及腭大动脉支密切吻合形成毛细血管网称为利特尔区(Littlr’s area)。此处粘膜较薄,血管表浅,粘膜与软骨膜相接紧密,血管破裂后不易收缩,且位置又靠前,易受外界刺激,是鼻出血最易发生的部位。

  2.外壁:鼻腔外壁表现极不规则,有突出于鼻腔的三个骨质鼻甲(conchae turbinate),分别称上、中、下鼻甲。各鼻甲下方的空隙称为鼻道,即上、中下鼻道。各鼻甲内侧面和鼻中隔之间的空隙称为总鼻道(common meatus)。上、中两鼻甲与鼻中隔之间的腔隙称嗅裂或嗅沟(olfactory sulcus)(图1-5、1-6)。

图1-5 鼻腔外侧壁

  (1)上鼻甲(superior turbinate):位于鼻腔外壁的后上部,位置最高、最小,因前下方有中鼻甲遮挡,前鼻镜检查不易窥见。上鼻甲后上方为蝶筛隐窝(sphenoethmoid recess),蝶窦开口于此。

图1-6 鼻腔外侧壁(上、中、下鼻甲部分去除)

  (2)上鼻道(superior meatus):内有后组筛窦开口。

  (3)中鼻甲(middle turbinate):系筛骨的突出部,中鼻甲中常有筛窦气房生长,使鼻腔上部显著缩窄。中鼻甲前端外上方的鼻腔侧壁有小丘状隆起称为鼻丘,是三叉神经、嗅神经所形成的丰富的反射区。

  (4)中鼻道(middle meatus):外壁上有两个隆起,后上方为筛窦的大气房名筛泡(ethmoid bulla ),筛泡前下方有一弧形嵴状隆起名钩突(uncinate process),筛泡钩突之间有一半月形裂隙,称为半月裂孔(semilunar hiatus),其外方有一弧形沟称筛漏斗(ethmoid infundibulum),额窦多开口于半月裂孔的前上部,其后为前组筛窦开口,最后为上颌窦开口。

  (5)下鼻甲(inferior turbinate):为一独立骨片,附着于上颌骨内壁,前端距前鼻孔约2cm后端距咽鼓管口约1cm,为鼻甲中最大者,约与鼻底同长,故下鼻甲肿大时易致鼻塞或影响鼓管的通气引流。

  (6)下鼻道(imferior meatus):前上方有鼻泪管开口,其外段近下鼻甲附着处骨壁较薄,是上颌窦穿刺的最佳进针部位(图1-7)。

图1-7 右鼻腔

  3.顶壁:呈狭小的拱形,前部为额骨鼻突及鼻骨构成。中部是分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板(cribriform plate),此板薄而脆,并有多数细孔,呈筛状,嗅神经经此穿过进入颅前窝。外伤或手术时易骨折致脑脊液鼻漏,成为感染入颅的途径。

  4.底壁:即硬腭,与口腔相隔,前3/4由上颌骨腭突,后1/4由腭骨水平部构成,两侧部于中线相接,形成上颌骨鼻嵴,与犁骨下缘相接,底壁前方近鼻中隔处,两机时各有一切牙管开口,腭大动、静脉及腭前神经由此通过。

  (三)鼻腔粘膜

  按其组织学构造和生理机能的不同,分为嗅区粘膜和呼吸区粘膜两部分。

  1.嗅区粘膜:分布于上鼻甲及部分中鼻甲内侧面及相对应的鼻中隔部分,为假复层无纤毛柱状上皮,由嗅细胞、支持细胞、基底细胞组成。其固有层内含分泌浆液的嗅腺,以溶解有气味物质微粒,产生嗅觉。嗅细胞为双极神经细胞,其中央轴突汇集多数嗅细胞嗅丝,穿过筛板达嗅球,周围轴突突出上皮表面,成为细长的嗅毛(图1-8)。

图1-8 嗅神经

  2.呼吸区粘膜:除嗅区外,鼻腔各处均由呼吸区粘膜覆盖,该区粘膜属复层或假复层柱状纤毛上皮,其纤毛的运动主要由前向后朝鼻咽部。粘膜内含有丰富的浆液腺、粘液腺和杯状细胞,能产生大量分泌物,使粘膜表面复有一层随纤毛运动不断向后移动的粘液毯(mucous blanket)。粘膜内有丰富的静脉丛,构成海绵状组织,具有灵活的舒缩性,能迅速改变其充血状态,为调节空气温度与湿度的主要部分。下鼻甲上的粘膜最厚,对鼻腔的生理功能甚为重要,故手术时不宜过多去除。

  三、鼻窦

  鼻窦(nasal sinuses)为鼻腔周围颅骨含气空腔,按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌及蝶窦,共四对。各鼻窦的发育进度不一致,初生儿只有上颌窦和筛窦,到三岁时额窦和蝶窦才开始出现,各鼻窦形状,大小随着年龄、性别和发育状况而有所不同(图1-9)。

图1-9 鼻窦面部的投影

  临床上按其解剖部位及窦口所在位置,将鼻窦分为前、后两组,前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦,其窦口均在中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦,前者窦口在上鼻道,后者窦口在蝶筛隐窝。

  (一)上颌窦(maxillary sinus)

  在上颌骨体内,为鼻窦中最大者,容积约15~30ml,形似横置的锥体,锥体之底即上颌窦内侧壁,锥体尖部在上颌骨颧突处,15岁时窦的大小几与成人相同。

  顶壁:即眶底,故眶内与窦内疾病可相互影响。顶壁有眶下神经及血管的骨管通过。

  前壁:中央最薄并略凹陷称“尖牙窝”,上颌窦手术多经此进入,尖牙窝上方有眶下孔,为眶下神经及血管通过之处。

  后外壁:与翼腭窝相隔,上颌窦肿瘤破坏此壁侵入及翼内肌时可致张口困难。

  内壁:为鼻腔外侧壁的一部分,后上方有上颌窦窦口通入中鼻道,下鼻甲附着处骨质薄,经此行上颌窦穿刺术。

  底壁:为牙槽突,常低于鼻腔底部,与上颌第二前磨牙及第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔,有的磨牙的牙根直接埋藏于窦内粘膜下,故牙根感染可引起牙源性上颌窦炎,反之,上颌窦炎症或肿瘤的侵犯亦常引起牙痛、牙松动等症状。

  (二)筛窦(ethmoid sinus)

  位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内,呈蜂房状小气房,每侧10个左右,气房大小、排列及伸展范围极不规则,两侧常不对称,有筛迷路(ethmoid labyrinth)之称。筛窦以中鼻甲附着缘为界,位于其前下者为前组筛窦(anterior ethmoid sinus),开口于中鼻道。中鼻甲后上者为后组筛窦(posterior ethmoid sinus),开口于上鼻道,实际上前、后组筛窦很难截然分开(图1-10)。

图1-10 各鼻窦相互关系

  筛窦顶壁位于筛板之外侧,为颅前窝底部。底壁前部是上颌窦上壁的内侧缘,后部是腭骨的眶突。外壁菲薄如纸,为眶内侧壁的纸样板(lamina papyracea),故筛窦或眼眶炎症可相互感染。

  (三)额窦(frontal sinus)

  位于额骨内,出生时尚未形成,一般至三岁开始出现,成年后才告完成,但其大小、形状极不一致,有时可一侧或两侧未发育。额窦的前壁为额骨外板,较坚厚,内含骨髓,后壁为额骨内板,较薄,与额叶硬脑膜相邻,有导血管穿过此壁入硬脑膜下腔,故额窦感染可经此引起鼻源性颅内并发症。底壁为眶顶及前组筛窦之顶,其内侧相当于眶顶的内上角,骨质甚薄,急性额窦炎时该处有明显压痛,额窦囊肿破坏此壁可使眼球向外、向下方移位。额窦开口于窦底内侧,经鼻额管(nasofrontal duct)通入中鼻道前端。内壁为分隔两侧额窦的额窦中隔,上段常偏曲。

(责任编辑:Neuron)
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