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第三节 创伤的治疗

时间:2006-07-22 22:06来源:大众医药网 作者:admin 阅读:正在加载阅读次数.. 分享到

第三节 创伤的治疗

  随着社会生产建设和交通事业日益发达,创伤发生率有增高趋势。为此,应加强关于关于生产安全和交通安全的教育,建立严格的管理制度,改进生产技术和防护措施,防止事故发生。例如:为了减少车祸造成的人身伤亡事故,应改进道路桥梁的建设和维修,改进各种车辆的安全设施(如防撞装置、安全带等),加强交通管理(如监测限制车速、严重洒后骑驶等)。同时,卫生部门要组织和训练专业和非专业的抢救人员,建设外伤急救中心和急救室,装备专门的救护车和直升收音机等,以提高创伤防治工作效率。一旦发生创伤,就需按下述的原则和方法救治。

  急救治疗创伤的目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功能,首要的则是抢救生命。在处理复杂的伤情时,应优先解决危及生命和其他紧急的问题。例如,骨盆骨折合并尿道损伤和休克时,处理的顺序应是先抗休克,其次处理尿道损伤,然后行骨盆牵引固定。必须优先抢救的急症有:心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等。

  较重和重症创伤应从现场着手急救。近年的经验证明,“住院前创伤救治”和急症窒(或急症车)手术抢救,能挽救不少的危重伤者生命。抢救危重伤者生命的基本措施可概括为“ABC”的支持,即airway(气道)、breathing(呼吸)和circulation(循环)的支持。表13-2列出急救的初步措施和紧急手术

表13-2 重症创伤的急救

  初步处理 急症室处理
气道 头部侧向,抬起下颌,口咽吸引,用口咽通气管 经口/鼻气管插管,气管切开或环甲膜切开
呼吸 口对口呼吸,呼吸面罩及手法加压给氧 气管插管接呼吸机支持呼吸
循环 制止心脏出血,抬高下肢,抗休克被使用;胸外心脏按压,静脉利多卡因/肾上腺素注射 输液、输血,强心剂注射 心电监测下电除颤,开胸心脏按压,药物除颤
颅脑伤 口咽通气管,给氧 气管插管,给氧,脱水剂注射
颈椎伤 颈部长短夹板/硬领 颅骨钳牵引
胸部伤 开放性气胸伤口闭塞;张力性所胸穿刺排气;连枷型肋骨骨折胸壁固定;心包堵塞穿刺抽血 心包切开缝合心肌伤口;连枷型肋骨骨折使用骨牵引/气管插近接呼吸机
腹部伤 内脏脱出伤口覆盖包扎 腹腔大出血开腹止血(钳夹、堵塞),胃肠减压,输液、输血
骨折 外固定  

  急救注意事项:①抢救积极,但不慌乱,保持镇定,工作有序。②现场有多个伤员,组织人力协作。不可忽视沉默的伤员,因为他的伤情可能甚为严重。③防止抢救中再次损伤,例如移动伤员时制动不够,使骨折端损伤原未受伤的血管神经。④防止医源性损害,例如输液过快过多引起肺水肿、输入不相容的血液引起溶血等。

  一般处理

  1.体位和局部制动较重的创伤后伤员卧床休息,所取的体位应利于呼吸运动和保持伤处静脉血回流(减轻水肿),如半卧位利于呼吸、填高受伤的下肢可减轻肿胀。受伤的局部应适当制动,可缓解疼痛,且利于组织修复。有骨折、血管损伤、神经损伤、肌腱损伤等,更重重视制动。制动可选用绷带、夹板、石膏、支架等。

  2.预防和治疗感染凡有开放性创伤,均必须重视感染的防治。腹内、胸内组织器官受损的闭合性创伤,也需防治感染。伤口的清洁、清创术处理和闭合伤的手术处理,必须及早施行。沾染较多和组织破坏较重者需选用抗生素,并用破伤风抗毒血清等。

  3.维持体液平衡和营养代谢伤后有口渴和尿少提示体液不足,应及时检查和输液补充。较重的伤员更可有酸碱失衡和电解质紊乱,均需予以调整。较重的创伤可造成机体静息能量消耗增加和分解代谢加速,导致体质消耗、组织修复迟滞和免疫功能降低,容易出现并发症。因此,如果伤后病人不能口进和消化饮食物,就应选用要素饮食或静脉营养法。

  4.镇痛镇静和心理治疗选用药物镇痛镇静,使伤员可以安静休息和恢复生活起居。但成年伤员主拆疼痛可能含精神因素,不应一律给予麻醉镇痛药,要防止影响伤情判别和用药的副作用。心理治疗也很重要,由于伤员可有恐惧、焦虑等,个别可发生伤后精神病。适当进行心理治疗,使伤员配合治疗,利于康复。

  闭合性处理

  1.小范围软组织挫伤伤后早期可用局部冷敷,以减少组织出血。继而可用温敷和理疗,以利炎症消退。还可选用中药(以活血化瘀药为主)外敷和内服,以缓解疼痛和促使肿胀消退。

  2.骨折和脱位先行复位,继用各种固定方法制动,直至骨折初步愈合和脱位关节周围组织修复。一部分骨需折手术复位和固定。

  3.胸腔和腹腔的器官损伤大多需行紧急手术处理,因为并发细胞沾染、出血、消化液漏出等,延尺处理势将造成严重的不良结果。血气胸可先行穿刺或加以引流。较轻的腹内器官损伤、无明显腹膜炎者,可暂予支持疗法,密切观察经过。

  4.头部伤头皮血肿先加压包扎,待血肿液化后可穿刺吸液,继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤,需用脱水剂以防治颅内压增高症,意识障碍者还应用头部降温法等。颅内血肿和颅内压增高症用脱水等疗法无效,则需手术处理。

  5.其他 如挤压伤、冲击伤等各需相应的治疗。

  开放伤处理

  1.清洁伤口通常是指“无菌手术”(如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等)的切口,缝合后一般都达到一期愈后。意外创伤的伤口难免有程度不等的沾染,但经过处理后可能使其沾染减少、甚至变成清洁伤口,可以当即缝合。

  2.沾染伤口 是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后8小时以内处理的伤口属于此类。但伤口沾染变成感染,不仅仅与处理时间相关。如伤口沾染严重或细菌毒性强,在4~6小时即可变成感染,已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口,因其局部血循环良好,伤后12小时或更多时间仍可按沾染伤口处理。其他部位的伤口,如果沾染较少、失活组织不多(如刀刃切伤)、伤后早期注射抗生素,伤后处理时间稍迟也仍可按沾染伤口处理。

  处理沾染伤口的方法称为清创术(见附一),目的是使其转变成或接近于清洁伤口,当即缝合或延期缝合,争取达到一期愈合。

  3.感染伤口包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等,有渗出液、脓液、坏死组织等,周围周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药(敷料交换,见附二)逐渐达到二期(瘢痕组织)愈合。

  4.异物存留伤后的异物在原则上应取出。感染病灶内的异物尤应及早取出,使感染顺利治愈。伤口已愈合的异物,手术以前必须确定其部位和选择适当的手术途径,避免不必要的损伤。为了预防术后感染,可酌情用抗生素和破伤风抗毒血甭。某些深部的异物或数量多布分散者,如果不至损及重要组织器官,可以保留和观察。

  功能练习

  功能练习是创伤治疗的一项重要措施,因为治疗既要达组织修复,又要恢复生理功能。典型的例证是骨折治疗。如果伤后单纯行骨折复位固定,忽视功能练习,骨折虽能修复连接,但可发生肌萎缩、判刑僵硬等,明显影响伤肢运动功能。所以,骨折部位固定制动后,即应开始被动的肌按摩和主动的肌伸缩活动;待骨折初步愈合后,逐渐增加运动量,使肢体早日恢复功能。

  其实,机体各方面的结构与功能都存在密切的互相关系,结构的病损使其功能不全、而功能废用可使其结构萎缩。例如:胃肠外营养法使用较长久,胃肠道未被利用,其粘膜就可发生改变。因此,病人需要营养支持时应尽可能及早使用胃肠营养法。总之,创伤治疗过程中,在不干扰组织修复的前提下,积极进行功能练习,能促使伤员早日康复。

  附一 软组织清创术

  一般的软组织创伤的清创步骤如下(图13-1)。

  1.清洗去污用无菌纱布覆盖伤口。清洗伤口周围皮肤,剪去毛发,除去污垢油腻。然后以无菌等渗盐水冲洗伤口,取出表浅的血凝块和异物。

  2.清理伤口施行麻醉、消毒皮肤和铺盖手术单等,与一般手术相同。仔细检查伤口后,清除血凝块和异物,切除失活组织和明显挫伤的创缘组织(皮肤、皮下组织等),随时用无菌盐水冲洗。为了处理伤口深部,可适当扩大伤口和切开筋膜。清理伤口直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

图13-1 清创术基本步骤

  3.缝合伤口更换手术单、器械和术者手套,重新消毒铺巾。伤口内彻底止血。按组织层次缝合创缘。根据清理后的伤口情况,可以缝合的伤口内留置引流物如胶皮膜、软胶管等;或者只缝合深层组织,延期(2~4日后)缝合皮肤和皮下组织。

  清创术注意事项:①认真进行清洗消毒。②除了尽量清除血凝块和异物。还要清除失活的组织。但切除伤口组织以前,必须考虑形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片,即使已与骨膜分离,仍应清洗后放置原位。③伤口内止血应彻底,以免再形成血肿。④缝合时注意组织层的对合,勿残留死腔。皮肤缺损时可用植皮法,使损伤部位(尤其是神经、血管、骨、关节等)表现有皮肤保护。⑤伤口内是否用抗生素,应根据具体情况决定。但局部应用抗生素不能代替清创处理。

  附二 伤口换药

  换药要求达到充分引流伤口分沁物,除去坏死组织和减轻感染。方法如下:

  1.实行无菌术原则用两把镊子,其一夹持无菌棉球、纱条等,另一夹持接触伤口的敷料,二者不可混用。先消毒伤口周围皮肤,然后清拭伤口内分泌物。沾染分泌物的棉球等,不应再接触其他部位,须放入专用的容器内。

  2.根据伤口情况选用引流物一般浅部伤口常用凡士林纱布;分泌物多时可用盐水纱布,外加多层干纱布。伤口较小而较深时,应将凡士林纱条送达伤口底部,但勿堵塞外口。分泌物很多(如消化液漏出)的伤口,可用胶管类和负压吸引。注意避免引流物遗留在创腔内,故应将深部引流物用安全别针或胶布固定于伤口外。

  3.肉芽组织有一定的抗感染能力,故一般无需在局部使用抗菌药。但某些细菌感染可侵蚀伤口组织,需应用抗菌药,如绿脓杆菌感染可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软膏等。

(责任编辑:Neuron)
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