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第二节 游离皮片移植

时间:2006-07-22 22:06来源:大众医药网 作者:admin 阅读:正在加载阅读次数.. 分享到

第二节 游离皮片移植

  一、游离皮片移植术(或游离植皮术)的定义:

  游离皮片移植是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度,完全与本体分离,移植到另一处,重新建立血液循环,并继续保持其活力以达到修复的目的,这种手术方法称之为游离植皮或游离皮片植术。

  二、移植皮片的分类

  按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片(又称妨刃厚皮片)、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片植四种(图1-57,表1-28)

图1-57 皮肤组织与皮片分类示意图

表1-28 三种常用游离皮片简要比较

  薄层皮片 中厚皮片 全厚皮片
1.移植组织 表皮+真皮乳突层 表皮+部分真皮 全层皮肤(无脂肪)
2.生长所需条件 较 低 一 般 较 高
3.在感染创面的生长力 较 好 稍 差 难生长
4.供皮区面积 不受限制,可重复切取 不 受 限 受 限
5.供皮区愈合天数 7~10天 2~3周 必须缝合或植皮
6.手术后皮片挛缩 不 好
7.手术后功能效果 较 差 较 好
8.适应证 面积较大的肉芽创面如烧伤、慢性溃疡、各种感染创面经处理后。 各种皮肤缺损的修复或健康的肉芽创面 面部、眼脸、手(掌面),足底等功能部位。

  (一)薄层皮片植皮(又称刃厚皮片植皮)。平均厚度为0.3mm(<12%0时)左右,组织学上包含皮肤的表皮层及少许真皮的乳头层。应用范围如下:

  大面积皮肤缺损,如创伤,皮肤斯脱或表浅肿瘤切除后所遗留的创面,常可用薄层皮片移植。

  有感染的肉芽创面:如广泛感染造成的皮肤坏死或三度烧伤后的肉芽创面,薄层皮片移植可使创面早期愈合。

  在口腔,鼻腔或眼窝粘膜缺损时,亦可用薄层皮片移植修补。

  优点:(1)容易生长,抵抗力较强,在条件较差或有轻度感染的肉芽创面也可以存活生长。(2)供皮区恢复较快,取皮后7~10天即可完全愈合,无显著疤痕遗留。必要时可以再次或多次切取,在头皮可以反复取皮多达10余次,个别病例达30余次。

  缺点:(1)形态上因皮片下疤痕增生,愈合后皮片常有挛缩,有时可比原来缩小40%,皮片色素沉着较深。(2)功能上常因皮片挛缩而不能达到恢复功能的目的,尤其在关节附近。由于皮片薄,经不起压力与摩擦而形成溃疡。

  (二)中厚皮片植皮:平均厚度为0.3~0.6mm(12~24%0时),包含表皮及真皮的一部分(薄中厚度皮片),或达到皮肤全层厚度的四分之三(厚中厚度皮片)。这种皮片因含有较多的弹性组织而具有全层皮的特点,收缩少,柔软,耐磨。供皮区又能自行愈合,所以临床应用广泛,应用范围如下:

  1.修复面部或关节处的皮肤缺损,或切除疤痕或肿瘤后所遗留的创面。

  2.修复功能部位的新鲜创面。但如有肌腱或骨面外露时,应先设法用附近的软组织将其覆盖后,再行植皮。

  3.健康的肉芽创面,要求功能与外观较高的部位。

  (三)全厚皮片植皮:包含表皮与真皮的全部,但不附有脂肪组织。为植皮效果最好的一种,收缩小,柔软有弹性,耐压耐磨,色泽与正常皮肤近似,但生长较困难,有感染的创面不易成活。因供皮区不能自行愈合,必须直接拉拢缝合,故取皮量受到限制。一般常用于:

  1.面部器官皮肤的缺损:如眼睑外翻、鼻翼缺损等。

  2.修复手掌,脚底等新鲜无菌创面。

  (四)含真皮下血管网皮片的临床应用:从70年代后期曾有人创用含真皮下血管网及部分脂肪皮片用于临床,并证实同样可以重建血液循环,但对受区创面条件要求更高,止血必须完善,制动固定要确实,若皮片完全成活,功能很好。若有愈合不良则晚期功能并不好。在应用中必需注意。

  三、植皮手术

  (一)术前准备:

  1.全身准备:病员如有休克、脱水、贫血等情况, 必须在纠正后方能手术。

  2.创面(植皮区)的准备:

  (1)外伤创面:一般外伤在24小时内,无严重污染的创面均可考虑植皮。首先应进行彻底清创术。先将局部清洗干净,再将创面挫伤较重的软组织切除,彻底清除异物, 止血,再冲洗干净。如遇有肌腱或骨质外露时,应用邻近软组织复盖后,再行植皮。

  (2)肉芽创面:肉芽创面应鲜红,平整,分泌物少,无水肿,植皮才能生长较好。如分泌物较多,可每日用生理盐水湿敷创面2~3次,肉芽组织有增生或水肿,可以剪除或用3%高渗盐水湿敷。亦可在手术时将增生的肉芽组织刮除,直至肉芽基底部的纤维板,用湿纱布压迫止血后,再行植皮。 在个别情况下亦可用刀将肉芽组织切削一层,再行植皮。

  (3)整形常规手术植皮区的准备同瘢痕,肿瘤,先天性畸形的常规手术准备,剃毛后术区清洗干净,手术时再次清洗消毒后铺清毒巾。

  3.供皮区的选择与准备:

  供皮区首先应无感染病灶与皮疹,其次应注意多次手术患者供皮区的全理利用,勿使后期手术发生困难,如薄层皮片或中厚皮片一般选择四肢的宽敞部分或躯干。一般常用部位为大腿、小腿、胸、腹及上臂等处。在大面积烧伤时,常选用头皮为供皮区,因其可以反复多次取皮。供皮区应距创面较远,以防止污染或交叉感染。全层植皮的供皮区常选柔软,颜色相近似的部位,如面部缺损常取锁骨上,耳后或上臂内侧或前胸或侧胸部等处。其他部位可采用腹股沟部的皮肤。

  供皮区在术前一日清洗干净,剃毛。手术时消毒范围应较大,在切取皮片转动肢体时,不致污染。

  (二)取皮方法

  1.徒手取皮法:此法简便,无需特殊设备,掌握也不困难。仅用一把锋利长刀(剃刀或用直血管钳夹持保险刀片)和两块木板即可。有条件也可用滚轴取皮刀(图1-58)。切取皮片时,用液体石蜡少许涂供皮区皮肤表面及刀片上,使取皮时木反与刀刃易于滑动。助手用一块木板压住供皮区的一端,术者左手持另一块木板压住供皮区,使两板之间的皮肤紧张平坦。右手持刀使刀刃与皮肤成30度角左右,在两板之间作拉据式动作向前推动切削皮片,随切随将木板后退。取皮的厚度决定于刀片与皮肤表面的角度与向下切割的压力;角度愈大则愈厚。为使皮片的厚薄均匀,应注意随时调节刀片的角度与向下切割的压力。缺点是不易取下整块大面积片,厚度也不易一致。

图1-58 徒手取皮刀

  用滚轴取皮刀取皮方法,基本上与上述相同。这种刀的优点是容易掌握。根据需要可切取一定厚度的厚薄均匀的整张皮片,缺点是在凹陷处不易切取(必要时可在皮下注射生理盐水,或0.25%普鲁卡因使变平坦),同时皮片的边缘不整齐。

  2.鼓式取皮机取皮法:鼓式取皮机由鼓,轴、刀等所构成(图1-59)。鼓面为半圆柱体,其面积为10×20cm2。轴的一端附有刻度盘,可调节取皮的厚度。

图1-59 鼓式取皮机

  使用时先将刀片装好,并将刻度盘调节到所需的厚度。用组织钳夹持纱布卷沾乙醚搽洗鼓面与供皮区皮肤,清除油脂。再用另一组织钳夹持纱布卷将胶水均匀地涂于鼓面与供皮区。等待胶水完全干燥后,左手握取皮机轴。右手持连接刀片的金属柄,将取皮机鼓面前缘对准供皮区相应的位置,轻轻压下。稍待片刻使其皮肤充分粘连后,将鼓面稍向后转动,其前缘粘连皮肤即可翘起,轻轻将刀刃放在翘起的皮肤上,左右推拉刀片,即可切开皮肤。然后一边切一边将鼓向后转动。在转动时应略带向前推和向下压,直至所需大小的皮片完全切下为上。如用切皮双面胶代替胶水取皮,操作较为简便。

  取皮时应注意下列几点:

  (1)胶水浓度适当。太浓不易涂匀,太稀则粘贴不牢。

  (2)供皮区如有高低不平或有骨骼隆起时,可先在皮下注射生理盐水,使凹陷或隆起处与四周平坦一致,以便切取。

  (3)在切取时如一侧刀刃切入皮肤过深,助手可用止血钳稍压附近的皮肤,使切入过深之边缘与鼓脱离,即可纠正。

  (三)供皮区的处理:

  皮片切下后,创面有渗血,但无需擦拭,应随即用2~3层凡士林纱布复盖,其边缘应超出创缘2~3cm,加盖干纱布敷料10~15层及棉垫,用胶布固定再用绷带加压包扎,以免敷料移位造成创面感染。

  术后供皮区适当制动。防止敷料移位。经常检查敷料有无松动,滑脱或渗出物增多等情况。如无感染发生,无需更换敷料,术后两周,一般即可愈合。但在切取皮片较厚时,其愈合时间可能延至3周。

  供皮区创面愈合后,仍需继续包扎7~10天,以保护新生上皮,防止擦伤,减少疤痕增生。

  (四)植皮方法

  1.大片植皮法:按创面大小切取中厚皮片。将皮片平铺于创面,使其大致与创面吻合,用黑丝线(3或4~0)间断缝合,固定几个定点。并顺创缘剪除多余的皮片,使皮片与创面吻合且稍有张力。然后再继续用毡边缝合法将皮片细致地缝合固定于创缘,缝合完毕再用生理盐水(不高于370C)冲洗皮片下面,使小血块或线头等异物不致存留于皮片下,影响其生长。(见图1-60)

图1-60 大片植皮缝合法

  包扎方法:用一层凡士林纱布平整复盖于创面,再用8~10层湿纱布剪成与创面大小形状相同的模子,置于创面上,再加疏松湿纱布与干纱布、棉垫,用绷带加压包扎使皮片与创面密切接触。四肢可加用石膏托固定。

(责任编辑:Neuron)
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