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第三节 术后并发症的防治

时间:2006-07-22 22:06来源:大众医药网 作者:admin 阅读:正在加载阅读次数.. 分享到

第三节 术后并发症的防治

  虽然外科技术已日致完善,大多数病手术后都可顺利康复,重返各自的岗位,但仍有少数病人可发生各种不同的并发症。从总体上可将术后并发症化为两大类:一类为一般性并发症,即各专科手术后共同的并发症如切口感染,出血和肺炎等;另一类为各特定手术的特殊并发症,如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。前者将在本节内加以介绍,后者将在专科疾病讲解中进行重点讨论。

  一、手术后出血

  (一)病因与病理:手术后出血可发生于术后24小时内(称为原发性出血)和术后7-10天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善,如结扎血管的缝线松脱;小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖,使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏,这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化 液外渗等因素,使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。

  (二)临床表现:原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血,表现为局部渗血多,并逐渐形成血肿,一般不引起严重后果,如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿,可压迫气管引起呼吸困难,甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血,引流管可流出大量鲜血;或术后短期内出现休克,虽然输血补液处理,休克不见的好转,甚至加重时表示内出血量较大。术后1-2周内,化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出,或大量呕血、黑便、尿血和咳血,这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克,后果较为严重。

  (三)防治措施:首先,手术止血要彻底,术毕应用盐水冲洗创面,清除凝血块之后,再仔细结扎每个出血点,较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染,减少继发性出血的发生。一旦发生术后出血,应立即输血,并同时做好再次手术止血的准备,如保守措施无效,应尽早手术探查并止血。再次止血后仍应严密观察,防止再度出血。

  二、肺不张与肺炎

  (一)病因与病理:手术后肺部并发症中以肺不张最常见,原因是多方面的。长期吸烟的病人,常伴有慢性气管炎,呼吸道内分泌物较多。而术中及术后应用各种止痛药和镇静剂,又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床,使肺的扩张受到影响。过于粘稠的分泌物无力咳出时,可阻塞小支气管,所属肺泡内的空气被完全吸收后,肺组织萎陷。轻者仅限于肺底部,严重者有大块肺组织萎陷,使纵隔拉向患侧,引起呼吸功能障碍。肺不张常常伴有肺部的感染,使病情更加严重。

  (二)临床表现:少数病人仅在胸片上显示有肺不张,可无任何自觉症状。多数病人表现为术后2-3天开始烦躁不安,呼吸急促,心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧,甚至血压下降。病人常有咳嗽,但粘稠痰液不易咳出。合并感染时,出现体温升高,白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实,呼吸音消失,有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片,即可确诊。

  (三)防治措施:预防的环节是:术前1-2周严格禁烟,并积极治疗急、慢性呼吸道感染;术后强调早期活动,帮助病人咳嗽,排出粘痰;进行有效的胃肠减压,减少胃肠 胀气对呼吸的影响。想尽一切办法清除支气管的粘痰是治疗的关键,口服祛痰剂,定时作雾化吸入可使粘痰变稀,容易咳出。必要时经导管行气管内吸痰,或在支气管镜直视下吸出粘稠痰。重危或昏迷病人,因无法咳嗽,可考虑行气管切开术。合并肺部感染时,可适当应用抗菌素。

  三、下肢深静脉血栓形成

  (一)病因与病理:下肢深静脉内血栓形成的关因素有:术后长期卧床,下肢静脉回流缓慢;手术 创伤和组织的破坏后,大量凝血物质进入血流;盆腔和下腹部手术,可引起静脉壁的损伤,有利于血栓的形成;严重的脱水,血液浓缩,血流缓慢。血栓好发于下肢的深静脉内,尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内,栓子可向上蔓延到股静脉和髂静脉内。已经形成的血栓容易脱落,可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。

  (二)临床表现:一般无全身不适,初期局部体征也不明显,随后病人自觉小腿肌肉疼痛,下肢肿胀。如果髂、股静脉内形成血栓,则整个下肢严肿水肿,皮肤发白或发绀,局部有压痛,浅静脉常有代偿性扩张。血管造影可以确定病变的部位。

  (三)防治措施:手术后应加强早期活动,尤其是下肢的自动或被动活动,加速下肢静脉的回流。 低分子右旋糖酐静脉点滴,对容易发生静脉栓塞的病人有一定预防作用。如证实为深静脉血栓形成,应卧床休息,抬高患肢,全身应用抗菌素,局部理疗,并早期应用链激酶和尿激酶,对血栓的溶解有一定作用。

  四、急性胃扩张

  (一)病因与病理:水电解质的紊乱,麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内,腹部术后持续性幽门痉挛,严重感染和休克等,均能诱发急性胃扩张。发病后胃壁张力降低,静脉回流障碍,大量体液与电解质进入胃内,使胃容量迅速、急据增加,胃腔扩大。

  (二)临床表现:病人觉上腹饱胀和重物感,呈进行性加重。频繁、无力的呕吐,每次呕吐物的量很少,呕吐后自觉症状不减轻,呕吐物为棕绿色或褐色,潜血阳性。严重者呼吸急促,烦躁不安,面色苍白,迅速出现脱水和电解质失调,甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆,伴压痛,振水音阳性。胃管减压时,可吸出大量胃液,随后腹胀有所减轻。

  (三)防治措施:腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅,是预防急性胃扩张的主要措施。治疗的方法:立即更换口径较大的胃管,彻底减压,并持续3-4天,以保证胃壁张力的完全恢复。同时应注意纠正水电解质紊乱,必要时输入适量的全血或血浆。

  五、泌尿系感染

  (一)病因与病理:手术后泌尿系的任何部位均可并发感染,但以膀胱炎最为常见。各种原因所致的尿潴留,多次导尿和长期留置导尿管等,均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上,蔓延到肾盂。导尿本身的刺激,也可引起尿道和尿道球腺的感染。

  (二)临床表现:单纯的尿道感染,主要表现为尿道和尿道口的疼痛,排尿时尤为明显尿道有脓性分泌物。膀胱炎发生后,则出现膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛,有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛,则表示肾盂已有感染。

  (三)防治措施:正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已发生感染时,应碱化尿液,保持充分的尿量和排尿通畅。局部理疗、热敷和口服解茎药物,可解除膀胱颈的痉挛,减轻疼痛,同时可全身应用抗菌素。

  六、切口感染和裂开

  (一)切口感染:

  1.病因与病理:切口感染的发生与病人的体质和病变的性质有一定关系。腹部切口感染的病源菌具有内源性和混合性的特点,主要致病菌有金黄色葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌。近年来,肠道内的无芽胞厌氧菌,特别是脆弱类杆菌,受到临床的重视。切口感染发生的时间大多在术后7-10天,个别发生较晚,在3-4周后。

  2.临床表现:手术后3-4天,已经正常的体温重新上升,应首先想到切口的感染。如同时出现切口的胀痛和跳痛,应立即进行检查。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛,甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出,均说明已发生感染。少数病人可伴有全身症状,有时因感染的位置较深,不易早期发现。

  3.防治措施:切口感染的预防应遵循的原则是:(1)严格无菌操作技术;(2)广谱抗菌素的预防性应用;(3)严重污染切口的延期缝合;(4)增强病人的抵抗力等。近年来采用术前单次剂量的灭滴灵静脉滴注或肛门内应用,较明显地降低了腹部手术切口的感染率。

  感染的早期阶段,及时进行物理治疗,促进炎症的吸收。切口已化脓时,应立即折除缝合线,扩开切口充分引流,并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓汁应进行需氧菌和厌氧菌两种培养及药敏试验,为选用有效抗菌药物提供依据。为缩短治疗时间,可加强交换敷料后肉芽新鲜的创面行二期缝合。

  (二)切口裂开

  1.病因与病理:切口裂开主要发生在腹部的手术切口。裂开的时间大多在术后1-2周左右,与下列因素有关:(1)年老体弱,营养不良,慢性贫血等,术后切口愈合不佳;(2)切口局部张力过大,切 口的血肿和化脓感染;(3)缝线过细,缝扎不紧,麻醉不满意情况下缝合时腹膜被撕破;(4)突然咳嗽、用力排便和呕吐,术后胃肠胀气。

  2.临床表现:病人在一次突然腹部用力后,随之切口疼痛并有血性渗出,有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时,有内脏由裂开的切口脱出,常见为大网膜和小肠袢,可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开,裂开可分为两大类:(1)完全性裂开一指腹均各层组织均已裂开,伴内脏脱出;(2)部分性裂开一皮肤缝合完好,皮下各层裂开,故无内脏外露。

  3.防治措施:纠正病人的营养状况,老年病人切口采用减张缝合法,术后腹部应用腹带适当包扎等,可减少切口裂开的机会。如切口已裂开,无论是完全性或部分性,只要没有感染,均应立即手术,在腹肌完全松驰的情况下,重新逐层缝合腹壁 ,并加减张合线。

(责任编辑:Neuron)
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