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第五章 手部损伤- -第一节 手的解剖生理特点

时间:2006-07-22 21:50来源:大众医药网 作者:admin 阅读:正在加载阅读次数.. 分享到

第五章 手部损伤

  手是人类劳动的器官,是进行正常生活、工作不可缺少的工具。

  不论平时或战时,手部损伤都很常见。我院1985年14852例外科急诊中,手外伤占23.2%,占骨科急诊总数的42.5%。

  手的结构复杂而精细,处理手外伤时,医生必须熟悉手部解剖生理特点,掌握手外伤处理原则和技术,才能做好手外伤的初期外科处理,最大限度地保留和恢复手的功能。

第一节 手的解剖生理特点

  人类双手能作复杂而灵巧的捏、握、抓、夹、提等动作,有极其精细的感觉。手的这些复杂功能与其解剖结构有密切关系。

  一、皮肤

  手的掌面皮肤有较厚的角化层,皮下有较厚的脂肪垫,有许多垂直的纤维小梁,将皮肤与掌腱膜,腱鞘及指骨骨膜相连,使牚侧皮肤不易滑动,有利于捏、握动作。但在皮肤缺损时,则不易直接缝合,常需植皮或皮瓣转移覆盖创面。手指末节皮肤的乳头层内,有十分丰富的感觉神经末梢及感受器,感觉十分灵敏。两点区别试验可达3~5mm距离(图3-80),有良好的实体感觉,仅用手触膜,可以识别物体的形状,软硬度及光滑与否。手部皮肤纹理明显,在掌部及指间关节相对处,有恒定的皮纹,它们是手部切口的重要标记,切口要与皮纹平行,以防止疤痕挛缩(图3-81)。

图3-80 手的两点区别试验

  手的背部皮肤较薄,皮下脂肪少,仅有一层疏松的蜂窝组织,有较大的移动性。伸指时,手背皮肤可以捏住提起,但握拳时,皮肤拉紧,在掌指关节背面因张力增加而局部变白。因此,手背的皮肤缺损时也应象手掌一样植皮或皮瓣覆盖,而不应勉强缝合,影响手指屈曲。

图3-81 手的正确切口

  手指和手掌的静脉及淋巴管经手背回流,因此,手掌炎症时手背肿胀明显。

  二、肌腱

  (一)屈肌腱 指深、浅屈肌分别附着于远节及中节指骨基底部,分别屈曲远侧指间关节及近侧指间关节,在接近肌腱附着处,有三角形的膜状组织,连结于肌腱与骨膜,为短腱纽。在近节指骨处有带形膜状组织与肌腱相连,为长腱纽。它们是腱鞘滑膜脏层、壁层交接部分。腱纽内有营养肌腱的血管(图3-82)。手指屈曲时,深腱与浅腱收缩幅度不一致,它们之间有0.5~0.75厘米的相对滑动,深、浅肌腱有粘连时,相对滑动丧失,影响手指屈伸功能。从掌骨头到中节指骨,屈肌腱被包围在纤维骨管内,该管叫腱鞘。起滑车作用,其中掌骨头、近节指骨中部、中节指骨中部的腱鞘明显增厚,称腱鞘的滑车(图3-83)。这些滑车损伤后,屈指时肌腱会离开指骨,形成“弓弦状”而不能充分屈指。掌部指深屈肌腱的桡侧是手蚓状肌的起点,所以,手指肌腱断裂时,深腱因蚓状肌的牵拉而仍在手掌内。拇长屈肌止于拇指远节指骨基部,拇指内亦有腱鞘,因为它与指浅屈肌都没有蚓状肌牵拉,断裂后,近端常回缩到腕部甚至前臂内。

图3-82 指屈肌腱的腱纽

图3-83 屈指腱鞘的滑车

  (二)伸肌腱 手背的伸肌腱仅被皮肤及一层疏松网状组织覆盖,肌腱外有腱旁膜,有较好的循环。示指及小指各有一条固有伸肌腱,均位于指总伸肌腱的尺侧。在牚指关节背面,肌腱扩展成膜状,称为腱帽。两侧接受来自骨间肌(桡侧还有蚓状肌)的纤维,腱帽有保持伸肌腱不向两侧脱位的作用。紧靠掌指关节的远侧,从腱帽的深面分出一些纤维止于近节指骨的基部。在近节指骨,伸腱分成三股继续向前,即中央束和两条侧束。中央束止于中节指骨基部及关节囊,骨间肌、蚓状肌参与构成中央束及两侧束,所以手内肌能伸指间关节。侧束有纤维与中央束联系,使手指屈曲时两条侧束不会向牚侧滑脱,在中节指骨中远侧,两条侧束逐渐汇世一条,止于远节指骨基部及关节囊,两束间有横向纤维相连(3-84)。手指部的伸腱很薄,与指骨骨膜仅隔一层疏松网状组织,长期固定、炎症、水肿等都容易造成粘连,妨碍手指活动。

图3-84 手指伸肌腱结构

  拇指有拇长伸肌及拇短伸肌,分别附着于远节指骨及近节指骨的基部,分别伸拇指指间关节及牚指关节。

  (三)手内肌 包括骨间肌、蚓状肌及大、小鱼际肌。掌侧骨间肌使手指内收,背侧骨间肌使手指外展。骨间肌与蚓状肌协同能屈曲牚指关节,伸展指间关节。大鱼际包括(由浅入深)拇短展肌、拇短屈肌、拇指对牚肌及拇内收肌。小鱼际肌包括掌短肌、小指外展肌、小指短屈肌及小指对牚肌。

  (四)腕管与腕横韧带 腕骨在掌部形成一条深沟,腕横韧带横跨其上。韧带的尺侧附着于豆状骨及钩状骨的钩部,桡侧附着于大多角骨嵴和舟骨结节,形成一个骨性纤维管道,叫腕管。管内有拇长屈肌腱、指深、浅屈肌腱及正中神经通过。正常时屈肌腱有薄的滑膜包绕,正中神经在管的浅层偏桡侧,紧贴韧带,有纤维脂肪样组织与肌腱相隔,若腕管内因滑膜水肿、增生等而压力增高,正中神经易受韧带压迫而产生症状,称为腕管综合征。

  三、血管

  手部供血主要来自桡动脉、尺动脉及掌侧骨间动脉(图3-85)。尺动脉终支与桡动脉浅支构成掌浅弓,位于掌腱膜下、屈肌腱浅面。相继发出指总动脉及指固有动脉,是手指的主要供血来源。桡动脉终支从手背动脉穿过1、2掌骨间隙,进入手掌与尺动脉掌深支形成掌深弓,位于屈肌腱下,骨间肌浅面,发出细小掌心动脉与指总动脉吻合,参与手指供血。深、浅弓之间通过终末分支及牚心动脉等而相互交通。桡动脉穿过掌骨间隙后,发出拇主要动脉,供应拇指,示指的桡侧指动脉常由拇主要动脉发出。桡动脉在进入掌骨间隙前,发出第一掌骨背动脉共同供应虎口及示指背面皮肤,是示指背侧以瓣的轴心动脉。桡动脉在腕背部发出腕背支,与尺动脉腕背支及掌侧骨间动脉背侧支组成腕背侧动脉网,发出掌背动脉,供手指背侧循环。

图3-85 手的血液供应

  手部的静脉分深浅两层。手掌的深静脉多与动脉伴行,回流至尺、桡静脉或手背静脉网。手的浅静脉在背侧,远较深静脉重要,最后回流至头静脉及贵要静脉,是断指再植或拇(手)指再造的主要血液回流通道。

  四、神经

  手部主要由正中神经及尺神经支配,桡神经仅支配部分手背感觉(图3-86)。

图3-86 手部的感觉神经分布

  正中神经在腕上发出一掌皮支,支配手掌桡侧及大鱼际部感觉,主干在掌长肌深面进入腕管,刚出腕横韧带就分出大鱼际肌支,支配在鱼际诸肌(拇内收肌除外,拇短屈肌深头偶尔由尺神经支配)(图3-87)。正中神经出腕管后,相继发出感觉支配桡侧三个半手指。

图3-87 手部的运动神经分布

  尺神经在腕上分出一感觉支到手背,支配背面尺侧两个半手指。主干在豆状骨的桡侧进入尺神经管。在管内分成浅支和深支。浅支靠桡侧,主要是感觉支,支配掌短肌、手掌尺侧及尺侧一个半手指的感觉。深支是运动支,与尺动脉伴行,穿过小鱼际进入手掌,在屈指肌腱的深面,骨间肌的浅面与掌深弓伴行,沿途发出肌支,支配小鱼际肌、骨间肌及3、4蚓状肌,最后支配拇内收肌,偶尔支配拇短屈肌的深头。在腕部尺神经干内,深浅支有5~6厘米的自然分束,在腕部吻合神经时,可按自然分束,分别吻合感觉、运动支。

  手部感觉的神经支配有较多变异。拇指掌指关节背侧及大鱼际一部分偶可由肌皮神经终支支配。

  五、骨关节及韧带

  桡腕关节由桡骨、舟状骨、月状肌及三角软骨盘构成,尺骨不直接参加,桡腕关节是个球窝关节,能作多轴向运动。

  腕掌关节中以拇指的最重要,由大多角骨与第一掌骨基部构成,是鞍形关节,关节囊较松弛,可作拇指屈、伸、内收和外展,是拇指对掌一外展运动的主要关节。

  掌指关节由掌骨头与近节指骨基部构成。拇指的掌骨头较扁平,动度不及其它掌指关节大。每个掌指关节由侧副韧带及掌侧韧带加强。两侧的侧副韧带由近背侧斜向远掌侧走行。关节屈指曲时韧带绷紧,关节较稳定,伸直时韧带松弛。伸指位固定可引起韧带挛缩致屈曲受限,故手部外伤时应屈曲位固定。指间关节只作屈伸运动,两侧也有副韧带加强。结构与掌指关节相同。掌指关节是手指运动的主要关节,伸直位或过伸位强直时,虽指间关节屈伸正常,也难以与拇指捏握,功能严重受限。若能屈曲到35°~45°则可发挥指间关节作用,手功能大大改善。

(责任编辑:Neuron)
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