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第五节 骨折合并症及治疗

时间:2006-07-22 21:51来源:大众医药网 作者:admin 阅读:正在加载阅读次数.. 分享到

第五节 骨折合并症及治疗

  一、早期合并症

  对伤员要进行全面的检查,及时发现和处理影响生命的多发伤及合并症,如休克、颅脑损伤、胸、腹部脏器伤及出血等。

  常见的骨折合并症及处理:

  (一)血管伤  邻近骨折的大血管可被刺破或压迫,引起肢体循环障碍,如肱骨髁上骨折可损伤肱动脉(图3-12);股骨下端骨折及胫骨上端骨折可损伤腘动脉;锁骨骨折可损伤锁骨下动脉。重要的动脉损伤可危及生命,引起肢体坏死或缺血挛缩。重要的静脉伤也可造成严重的后果。

图3-12 肱骨髁上骨折合并血管伤

  动脉伤的表现:伤口搏动性出血,或局部有搏动性血肿迅速扩大,并有严重的肿痛。肢体远侧血管摸不到搏动或很微弱,温度低,颜色苍白。对重要的动脉伤要及时发现和探查处理。

  (二)神经伤  对骨折伤员,都应检查患肢的运动和感觉,判断有无神经损伤。如肱骨干骨折,可有桡神经损伤。肱骨内髁或内上髁骨折,可合并尺神经伤。桡骨下端骨折可伤及正中神经。腓骨颈骨折可伤及腓总神经。骨折合并神经伤,应根据不同情况,决定及探查神经或观察一段时间无恢复时再作探查手术。

  (三)缺血性挛缩  肢体由于严重缺血,造成肌肉坏死或挛缩,因神经缺血和瘢痕压迫,常有神经部分瘫痪,使肢体严重残废。这种情况多发生在上肢肱骨骨髁上骨折,尺、桡骨骨折等。造成肌肉缺血的原因,有的因为小夹板或石膏过紧,影响静脉回流和动脉血供,有的因为肢动脉受压(图3-13)、血管破裂、血栓形成和血管痉挛引起。

图3-13肱骨髁上骨折肱动、静脉压易引起缺血性挛缩

  缺血挛缩的早期表现:桡动脉搏动变弱或消灭,手指和腕呈屈曲,不能自动伸指(拇)和伸腕,被动活动也受到限制并引起疼痛。手和前臂麻木,发冷或胀痛,如不即时处理,肌肉即渐坏死,形成瘢痕挛缩。

  处理上贯彻“预防为主”的方针,如小夹板或石膏过紧,应立即松解,否则后果是严重的。如肱动脉损伤,有缺血挛缩表现,桡动脉搏动减弱或消失,手部发冷疼痛,应立即探查肱动脉,根据情况作处理。如有血栓形成,应作切除,修复血管。如为血管痉挛,应用生理盐水扩张血管。如为血管断裂,应作对端吻合或自体静脉移植修复血管。

  在晚期病案中,手指(拇)及腕关节由于屈曲畸形,拇指内收畸形,严重地影响手的功能(图3-14)。治疗上采取自动和被动伸直活动,使用伸直指间关节,外展拇指和伸腕强簧夹板;必要时探查正中神经和尺神经,延长屈指肌腱,并考虑用桡侧伸腕长肌加强,以及去除近排腕骨等。

图3-14 缺血性挛缩畸形

1 较轻的缺血性挛缩 2 严重的缺血性挛缩

  (四)感染 开放性骨折易有感染,如化脓性骨髓炎,蜂窝组织炎,败血症,破伤风与气性坏疽。要求伤后及时作好清创术及使用抗菌素,预防和控制感染,已有感染要及时引流。

  (五)内脏损伤  如骨盆骨折,骨刺可刺破膀胱、尿道和直肠;肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血气胸;颅骨骨折常合并颅脑损伤,颅内出血等。对内脏损伤,要优先紧急处理,待伤员全身情况允许时及早处理骨折。

  (六)关节损伤 骨折穿入关节或关节内骨折,可引起关节内出血,关节面不平,可形成关节内粘连和机械障碍,使关节动变减少或形成创伤性关节炎等。如处理及时,复位良好,可避免和减轻上述情况。

  (七)脂肪栓塞  少见,一般认为骨折和手法复位后骨髓腔内脂肪进入破裂的血管内,可引起肺或脑血管脂肪栓塞。

  对脂肪栓塞尚无特效疗法,应注意预防,急救时要妥善固定骨折,复位时手法要轻柔。已发生者采取对症治疗。

  (八)静脉栓塞  少见,因血管挫伤引起,多发生在股骨骨折,有股静脉或骼外静脉栓塞。临床表现为肢体肿胀,侧枝循环建立后,肿胀逐渐消退。

  (九)坠积性肺炎  年老体弱的病员,翻身困难,尤其是用大型石膏固定,不能翻身,易发生坠积性肺炎。应注意多翻身,鼓励病人咳嗽和深呼吸运动。如已发生,除上述措施外,应给予抗菌素,给氧,作雾化吸入等。

  二、晚期合并症

  (一)一般的合并症

  1.肾结石  长期卧床可引起全身骨骼废用性脱钙,尿中排钙量增加,可引起肾结石及泌尿系感染。应注意早期活动,多饮水,以防止其形成。

  2.压疮  多由于长期卧床,自己不能翻身或石膏压迫引起。脊柱骨折合并截瘫时更易发生。压疮的发生与否是评价医疗作风与医护质量的指标之一。压疮的预防方法在于勤检查,勤翻身,勤按摩和保持局部清洁、干燥。

  (二)局部的合并症

  1.关节僵硬与骨质脱钙,长期固定可引起关节僵硬,骨质脱钙和肌肉萎缩,造成肢体功能严重障碍。应注意采取“动”、“静”结合的疗法。如用石膏固定,去固定后应加强活动关节,恢复功能。

  2.骨化性肌炎,骨折后骨膜被撒裂移位,其下有血肿形成,机化成肉芽组织,然后骨化,并非因肌肉创伤形成骨质。因此又称损伤性骨化。X线照片上相当于肌肉位置显示骨化阴影。

  骨化性肌炎肘部最为多见,如肱骨髁上骨折或肘关节脱位。肘部损伤后如活动过早,尤其是被动活动,血肿扩散,形成广泛的骨膜下血肿骨化,终致关节僵硬。因此,肘部伤后,禁忌被动活动。股四头肌髌骨上附丽撒脱处及髋关节周围均可发生骨化性肌炎。关节脱位后若复位过迟,创伤较大,亦可发生。预防方法是早期复位,避免早期活动。如骨化已成熟,对肢体功能影响严重,在骨化范围已局限致密时,可考虑切除骨化部分,以改进关节的活动度。

  3.骨无菌性坏死  又称骨缺血性坏死,即骨折后因循环不足引起骨质坏死,如腕舟状骨骨折后舟状骨坏死,股骨颈骨折后股骨头坏死及距骨骨折后距骨体坏死等。处理方法是早期复位,固定较长时间,在骨坏死现象消失前不负重。若无菌坏死不能治愈,应考虑手术,如腕舟骨坏死可考虑关节融合。如股骨头坏死,可考虑作人工股骨头置换术,人工关节节置换术或关节融合术;距骨体坏可考虑作踝关节及距下关节融合术。

  4.畸形连接和生长畸形 骨折对位不食,有重叠及成角畸形,如不纠正,将发生畸形连接。预防的方法是争取早期复位。如畸形过大,影响功能,可手术纠正畸形,重新对位固定。

  骨骺损伤后,由于骨骺生长的速度不同而出现畸形,如股骨下端骨骺端损伤后,可出现膝内翻或膝外翻畸形。预防的方法,在于正确对位和良好固定。畸形发生后,如影响功能较大,可考虑手术纠正。

  5.骨折延迟连接和骨不连接在应愈合的时间内尚无愈合称为延迟连接。继续固定并加强功能锻炼,可望愈合。因固定不当,骨折局部经常活动,长时间后骨折修复活动停止,骨折端平滑,骨折间隙变宽,骨折端硬化成假关节,骨髓腔闭塞,叫做不连接;活动时虽然不痛,但肢体功能丧失。治疗的方法是:部分切除硬化骨质,钻通髓腔,植骨及内固定。如骨缺损较多,可采用带血管骨移植修复。

  预防延迟连接和不连接的措施:

  (1)早期适当复位及固定,经常进行功能锻炼,促进循环,加速骨愈合。循环不佳的骨折,如腕舟状骨骨折,固定的时间要够长直至愈合。

  (2)勿过度牵引,如股骨骨折,应随时检查肢体的长度,及时适当增减牵引的重量。

  (3)骨折间嵌入软组织,需要及时手术治疗。

  (4)预防和控制感染。

  (5)不作不必要的手术复位,必须手术时,要尽量少剥离骨膜,术中不去除与软组织有联系的骨块和较大的游离骨块,避免发生骨缺损。

  (6)注意全身健康情况。

(责任编辑:Neuron)
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