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第四节 骨折的治疗

时间:2006-07-22 21:51来源:大众医药网 作者:admin 阅读:正在加载阅读次数.. 分享到

第四节 骨折的治疗

  一、骨折的急救

  骨折急救的目的,在于用简单而有效的方法抢救生命,保护肢体,预防感染和防止增加损伤,能安全而迅速的后送伤员,以便进行有效的治疗。

  (一)急救的步骤

  一般原则是就地包扎、止血和固定,但战地救护和施工负伤后,应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行,然后迅速后送。在战时,则按阶梯治疗的原则进行。但无论平时和战时,首先应判断伤员有无紧急情况,如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等,应有针对性的进行急救,伤员情况平稳后再进行骨折的处理。

  (二)出血的处理

  1.加压止血法 宜用较厚的无菌大纱垫或无折纱布展开衬垫,用绷带或三角巾加压包折,一般即可止血。

  2.止血带止血法  如大出血不能用加压包扎止血时,应在标准部位或伤处的附近上端,加适当衬垫后,用充血或橡皮止血带止血。战时应在伤票上注明时间,一般止血带止血不应超过1~1.5小时。止血带止血以达能止血为度,不要过紧,以免压迫神经、血管、肌肉和皮肤;过松则不能阻断动脉,静脉又不能回流,反而加重出血,并可造成筋膜间隙综合症。凡上有止血带的伤员,应有明显的标记,优先后送。上血带不应用电线、绳索或铁丝等代替。

  3.钳夹或结扎止血法 如转送时间过长或开放性伤后,可先清创后将血管结扎或钳夹,然后后送进一步处理,可以避免长时间使用止血带带来的合并症和伤口的感染,结扎线应留足够的长度及标记。

  (三)固定

  将伤肢固定,有减少疼痛,保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。固定肢体时应做到固定牢靠,松紧适当。一般可用预制的夹板,固定伤肢的上下关节,无制式器材,应就地取材,如木板、树枝、枪枝,上肢可贴胸固定,下肢可采和健侧下肢固定患侧下肢等。

  (四)安全迅速地转运

  开放性骨折的处理,应尽快送到医院进行外科处理。战时分类时应先送重伤员,特别是上止血带的大动脉损伤伤员,要争取时间做清创术及血管修复术。

  (五)治疗休克

  给氧、保暖,迅速输全血,恢复血循环,必要时先给血浆或代血浆或其它液体。

  (六)止痛

  剧烈疼痛可引起休克。因此,对有剧痛的伤员予止痛剂,吗啡0.01克或杜冷丁50-100毫克肌肉注射,同时需将患肢固定。

  (七)预防感染

  早期应用抗菌素,但伤口内不要撒磺胺、涂龙胆紫、红汞等药物。战时已注射过破伤风类毒素的伤员,再注射一次破伤风类毒素,未做预防注射的伤员,应注射破伤风抗毒血清1500~6000单位。

  二、闭合性骨折的治疗原则及治疗

  治疗原则有四:复位、固定、功能锻炼和药物治疗。复位是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系,重建骨骼的支架作用。但骨折愈合需要一定的时间,因此还得用固定的方法将骨折维持于复位后的位置,待其坚固愈合。功能锻炼的目的是在不影响固定和愈合的前提下,尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊的舒缩活动,防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬并发症。用药利于消肿,并促进骨折的愈合。

  (一)骨折的复位

  1.复位的时间  骨折整复越早越好,早整复比较容易,也易获得正确对位。病人有休克、昏迷、内脏及中枢神经系统损伤时,须等全身情况稳定后,才能整复骨折。如肢体明显肿胀,或已出现水泡,应将水泡在无菌技术下刺破,放空泡液,临时用石膏托或夹板固定,抬高患侧,密切观察末稍循环,待肿胀消退后再考虑复位。

  2.复位标准

  骨骼是人体的支架,它以关节为枢纽,通过肌肉的收缩活动而进行运动。骨折后骨折段发生移位,肢体就失去骨骼的支架作用,而不能正常活动。因此,在治疗骨折时,就要复位,把移位的骨折重新对位,以恢复骨骼的支架作用。骨折对位越好,支架越稳固,骨折就能较快愈合,肢体功能就能顺利恢复。因此对每一骨折都应认真整复。解剖复位是指完全的复位,是最有利于功能恢复的,但在实际工作中往往达不到解剖复位,若强求解剖复位常需多次手法复位或手术才能达到,其结果造成创伤大,合并症多,功能恢复并不一定满意。功能复位可为不完全复位,是容易达到的,复位治疗骨折的目的是争取功能最大限度恢复。而不是最大限度复位(解剖复位)。

  功能复位的标准 手法复位整复后,骨端有一定接触,例如50%左右对位,没有重叠和分离,没有成角或旋转畸形即可,再靠骨折重新塑形的机能,可以获得良好的功能,因此,功能复位是手法复位一般选择的标准,若手术复位应要求得到解剖复位。

  3.复位的方法主要有三种:手法复位、牵引复位、手术复位。可根据不同的骨折选用合适的治疗方法。

  (1)手法复位 凡能手法达到功能复位和用外固定保持的,都应采用手法复位。如胫腓骨横形骨折,桡骨下端骨折,肱骨髁上骨折,指骨骨折等,具体方法如下:

  ①麻醉 麻醉可以消除疼痛,解除肌肉的痉挛。可用局麻(血肿内麻醉)或神经阻滞麻醉,儿童也可采用全麻。待麻醉完善后,将患肢各关节置于松弛的位置,以减少肌肉对骨折段的牵拉力,有利于复位。

  ② 手法 用牵引和反牵引克服肌肉收缩,对准方向,原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段(图3-8)。必要时采用辅助手法:

  拨伸牵引:既加以适当的牵引力及对抗牵引力。在患肢远侧端,沿其纵轴以各种方法施行牵引,矫正骨折移位,成角移位和旋转移位。

图3-8 肱骨髁上骨折复位的手法

1.牵引与反牵引 2.手法整复 3.复位后用石膏托固定

  手摸心会:在拨伸牵引后,术者两手触摸骨折部,参考X片所显示移位,确切掌握局部情况,便于下一步的复位手法。

  反折、回旋:横形骨折具有较长的尖齿时,单靠手力牵引不易完全矫正短缩移位,可用反折的手法。术者两拇指板压于突出的骨折端,其余两手四指重迭环抱下陷的另一骨折端,先加大其原有成角,两拇指再用力向下挤压突出的骨折端,待两拇指感到两断端已有同一平面时,即可反折伸直,使端端对正。

  回旋手法可用于有背侧移位,须先判定发生背向移位的旋转途径,然后施行回旋手法,循原路回旋回去。施行回施手法时不可用力过猛,以免伤及血管和神经。

  端提、捺正缩短、成角及旋转移位矫正后,还要矫正侧方移位。上、下侧(即前、后侧或背、掌侧)方移位可用端提手法,操作时在持续手力牵引下,术者两手拇指压住突出的远端,其余四指挡住近侧骨端,向上端提。内、外侧(即左、右侧或桡、尺侧)方移位,可用捺正手法。操作时在持续牵引下,用拇指分别挤压移位的两骨端作捺正手法,使陷者复起,突者复平。

  分骨、板正、尺、桡骨、掌骨、跖骨骨折时,骨折段因成角移位及侧方移位而相互告拢时,术者可用两手拇指及食、中、无名指,分别挤压捏骨折处侧及掌侧骨间隙,矫正成角移位及侧方移位,使靠拢的骨折端分开。青枝骨折仅有成角移位时,可用两手拇指压住角顶,其余四指分别板折远近的两骨折段,即可矫正。

  复位后需检查复位情况,观察肢体外形,抚摸骨折处的轮廓,与健侧对比,并测量患肢的长度,即可了解复位后的大概情况。X线透视或摄片检查,可进一步正确肯定复位的情况。

  (2)持续牵引复位

  多用于肌肉较强有移位的复位,如股骨骨折;或用于手法复位困难,局部肿胀较重的情况,如小儿肱骨骨髁上骨折,以及不能用外固定保持对应的骨折,如胫腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折。持续牵引使肌肉松弛,恢复骨骼的长度及轴线,达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用,在牵引期间,也可辅以手法整复取得较好的复位。有一定的骨痂形成后,可去除牵引,用小夹板固定或石膏固定,也可继续牵引至骨折愈合。

  牵引可分为皮肤牵引和骨牵引(图3-9)。

图3-9 皮肤牵引和骨牵引

  皮肤牵引 用宽胶布两条贴于骨折远端肢体两侧皮肤,连接分开板,系以重量,通过滑车进行牵引。牵引重量不能超过2~3公斤,最好在两三天内逐渐加量,皮肤牵引很难维持超过3~4周。牵引期间要经常检查,以免滑脱,影响牵引。此法适用于(4~5岁以下的幼儿),儿童及老年肌肉软弱,骨折无移位者。

  骨牵引用不锈钢针穿过骨质,通过牵引弓、绳子及滑车进行牵引。根据需要,调整牵引重量及方向,重量一般用体重的1/7~1/8,对位后要减重量保持对位。牵引时间也可延长到2~3月,适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢的尺骨鹰咀,尺、桡骨下端,指骨远端;下肢为股骨髁上,胫骨结节,胫骨下端及跟骨。脊柱骨折可行头颅牵引。

  (3)手术切开复位

  切开复位及内固定指征

  ①骨折端间有肌肉,骨膜或肌腱等软组织嵌入。

  ②关节内骨折手法复位后对位不好,将影响关节功能者。

  ③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。

  ④骨折并发主要的血管损伤,在处理血管时,宜同时开放复位与内固定手术。

  ⑤多处骨折为了便于护理及治疗,防止并发生症,可选择适当的部位切开复位和内固定。

  ⑥局部血运不佳,如股骨颈骨折。

  ⑦陈旧性骨折,骨折已畸形愈合。

  (4)切开复位也有不少的缺点,应引起重视。

  ①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜,可以影响骨折的血液供应,导致骨折延迟愈合,甚至不愈合。

  ②骨折周围的软组织受暴力作用后已有严重损伤,切开复位将增加软组织的损伤,致使局部抵抗力降低,若无菌技术操作不严,易发生感染,引起化脓性骨髓炎。

  ③骨固定器材质量不佳者,可因生锈和电解的作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。

  ④骨固定器材规格选择要求较严,如选择不当,可在术中发生困难,或影响固定效果。

  ⑤骨折愈合后,某些内固定需拔除,还要再做一次手术。

  切开复位因有上述各种的优缺点,故应严格掌握指征,能不用手术解决的问题就不做手术,能用简单方法解决的则不用复杂的方法。

  (二)骨折的固定

  固定的目的 整复骨折使骨折对位接触,是愈合的开始,固定是维持已整复的位置,是骨折愈合的必要条件。

  应用固定方法有以下几种:

  1.石膏外固定 优点是有良好的塑形,与肢体接触面积大,造成皮肤压疮的机会少,干固后比较坚固,不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节,固定作用可靠,利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬,如不切开松解,就会影响肢体的血液循环,肢体肿胀消退后易使骨折再移位;上下关节长期固定,易有肌肉萎缩及关节僵硬,骨折愈合较慢。

(责任编辑:Neuron)
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