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第二章 泌尿及男生殖系创伤- -第一节 肾创伤

时间:2006-07-22 21:57来源:大众医药网 作者:admin 阅读:正在加载阅读次数.. 分享到

第二章 泌尿及男生殖系创伤

第一节 肾创伤

  肾脏位于腰部脊柱两侧后腹膜间隙内,周围有较厚的脂肪垫,有一定的活动度。再外有脊柱、助骨、腹内脏器及肌肉的保护,一般情况下不易受伤。肾创伤多见于青壮年男性,这与职业及体力活动较多等因素有关。随着现代化工业及交通的发展、发生率已居泌尿生殖系创伤的首位。

  一、分类及致伤原因:可分为开放伤和闭合伤,前者多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时则戳刺伤,多合并有胸腹脏器损伤;后者多见于平时,其致伤原因分为直接暴力和间接暴力。

  直接暴力:后腰或上腹部受撞击或挤压可造成肾脏损伤,暴力来自后方或前方可使肋骨突然前移或肾脏突然后移、作用于肾脏而招致损伤。多见于交通事故,土坡倒塌或从高处坠落腰腹部着力于硬物上,此为最常见的原因(图6-1)。

图6-1 肾脏直接暴力创伤机制

图6-2 肾脏间接暴力创伤机制

  间接暴力:高处跌落,足部或臀部着地及急剧刹车所产生的减速性损伤,这种间接暴力可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。(图6-2)。

  腰部肌肉的强力收缩亦可造成肾挫伤,出现血尿。

  已有病理改变的肾脏(先天性或后天性器质性疾患)受轻微外力作用亦可造成肾破裂,常被称为自发性肾破裂。

  伤情类型按肾脏损伤程度,范围及部位不同可分为:

  挫伤:包膜完整,不累及集合系统,只限于肾实质内损伤或包膜下血肿。血尿轻,X线腹部平片和尿路造影无异常发现,B超或CT检查可发现肾实质内血肿及其大小和部位。

  裂伤:肾实质有一处或多处较深裂口。裂口若与肾盂盏相通,血尿严重。若伴有包膜破裂,血及尿外渗在肾周围形成血肿。腹膜同时破裂者,血及尿可流入腹腔。X线腹部平片可见肾影增大,密度不匀。尿路造影常见造影剂外溢。B超检查可见肾实质被血肿所分割。此类伤势重者常导致休克。

  粉碎伤:肾实质连同包膜破成数块,集合系统亦同时破裂,出血和尿外渗均较严重。尿路造影伤肾不显影或显影迟缓,大量造影剂外溢。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。伤势重,若不积极抢救常导致死亡。

  肾盂破裂:常伴有肾实质裂伤,单纯肾盂破裂甚少见,表现尿液外渗的体征。

  肾蒂伤:如肾蒂血管完全断裂,大量出血常来不及抢救。较小血管断裂有时可自行栓塞,动脉造影肾实质不显影(图6-3)。

图 6-3 肾脏创伤的类型

  二、诊断

  (一)有腰腹部受直接或间接暴力的外伤史。伤后出现血尿时,即高度提示有肾损伤。

  (二)临床表现:因外力的强弱和肾实质损伤程度而异。

  1.休克:可由于创伤及(或)出血导致休克。伴有合并伤尤当腹内实质脏器损伤时更易出现。故治疗期间严密观测生命体征至为重要。

  2.血尿:为肾创伤最常见、最重要的症状,以肉眼血尿为多见。值得注意的是血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致。因此临床上不能以尿中血量多少来判断伤势轻重。血尿不重时,多在数日内消失,若伤后活动过早或并发感染,可出现继发出血。

  3.局部肿块:血和尿外渗至肾周围组织,可在上腹部深处扪及肿块,应观测有无继续扩大。若局部疼痛加重伴有高热,血白细胞增高,是肾周围感染的表现。

  4.疼痛及肌紧张:伤部软组织损伤、肾实质损伤、肾包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛。血块阻塞输尿管亦可产生绞痛。外渗的血和尿流入腹腔时可引起典型腹膜刺激症状。疼痛部位可有肌紧张及压痛。

  5.合并伤的症状:肾的开放性或闭合性损伤均可能合并胸、腹脏器及脊柱或远处组织损伤。临床上常相互掩盖其症状和体征,诊查时应予注意,否则易引起漏诊误诊。

  6.肾开放伤:根据伤道部位和方向及伤道漏尿推测有无肾创伤,但创口不一定有大量出血或漏尿,由于此类创伤均有合并伤,应早行手术探查。

  三、检查:

  (一)尿液:血尿为重要依据,故尿液检查极为重要,如不能自行排尿,应行导尿检查。为进一步对血尿动态观察,每1~2小时用直径相同的试管留尿标本一次,或留存每次排尿标本,依次排列进行对比。

  (二)X线检查:

  腹部平片:肾挫伤一般无异常发现。肾裂伤可见肾影增大或模糊,腰大肌影消失,脊柱凸向健侧,或可见有骨折等。如为枪弹伤则可见有金属异物。

  排泄性尿路造影:应在伤情允许下进行。一般须用双倍或大剂量造影剂获得理想的结果。此法不但能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和功能。肾挫伤时,肾盂肾盏显示正常,肾盏可因包膜下血肿而轻度移位。肾裂伤时可见部分肾盏显影迟缓,造影剂外溢处即为肾实质裂伤部位。粉碎伤时肾盂肾盏多不显影或有多处造影剂外溢。

  肾动脉造影:不作为一项常规性检查,仅在肾盂造影失败不能明确诊断时才进行,尤对血管损伤诊断具有重要意义。

  逆行肾盂造影:此法对集合系统创伤有诊断价值,作为一种补充检查。由于易遭致感染及有一定痛苦,临床上已很少采有。

  (三)核素肾扫描:挫伤时扫描图上显示正常。裂伤可见肾外形不光整。血肿处呈放射性冷区。可作为一项补充检查。

  (四)B型超声和CT检查:均可查出肾实质情况和血肿的部位、范围。

  以外伤史为线索,根据查体的阳性发现及血尿存在,可初步确诊肾损伤。X线平片及排泄性造影、B超可作为常规检查,必要时可选择性地施行肾动脉造影、CT检查以获得硬精确的判断,为治疗方法选择作出决策。

  四、治疗

  (一)闭合伤的治疗原则:

  1.肾挫伤和表浅裂伤:一般采用非手术疗法。

  (1)绝对卧床休息,至少14天。

  (2)必要时输液或输血。

  (3)止痛及止血药物。

  (4)抗生素以预防感染。

  (5)密切观察病情变化,生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。在观察期间出现下列情况之一,应及时改用手术治疗。

  (1)休克未能纠正或经纠正后再度出现者。

  (2)24小时内血尿未见减轻而进行性加重。或血红蛋白,红细胞进行性下降者。

  (3)腰腹部包块逐渐增大。

  (4)局部疼痛加重、体温升高,血白细胞增高有肾周围感染时。

  (5)胸或腹部合并伤体征出现。

  2.较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系统断裂有大量尿外渗时,应采取手术治疗。

  (二)开放伤的处理:在伤员一般情况好转后,采用手术治疗,探查肾及其它脏器创伤,给以适当的治疗。术后伤处引流。

  (三)手术方法:探查闭合性肾创伤宜采取腹部切口,以便能探查腹内脏器有无合并伤,并能探查对侧肾脏情况。在探查伤肾前,应先阻断肾血流以减少出血量,也可降低肾切除率。

  手术疗法因伤情而各异:

  1.肾区引流:有大量尿外渗伴有感染迹象时,清除血肿,给以腹膜外引流。

  2.肾修补术:适用于肾实质裂伤,先阻断肾血流,清除血肿后,以4-0肠线缝合肾盂肾盏,再以3-0肠线褥式缝合肾包膜及肾实质。创口内填以肌肉碎块,腹膜外放置引流。此法不适用于污染较重的开放伤,因术后易发生感染和继发性出血。

  3.肾部分切除:肾裂伤在肾的两极,修复有困难时,可行部分切除术,后果较满意。

  4.肾切除术:手术处理原则应尽力保留伤肾,但下列情况下可行肾切除术,伤肾切除前必须确定对侧肾脏功能良好。

  (1)肾粉碎伤不能修复者。

  (2)肾蒂血管伤已有血栓形成。

  (3)肾开放伤污染严重。

  (4)伤员病情危急,不能耐受较长手术时间者。

  5.肾体外修复及自体移植术,对较重的肾裂伤或孤肾创伤较重者,当伤情复杂或病情危重不能在原位修复,可先将伤肾切除,在离体条件下经冷灌注后再行修补,或以显微外科技术对损伤血管加以成形,再将伤肾置于髂凹行自体肾移植术。

  (四)肾动脉栓塞术:选择性肾动脉栓塞术近年逐步应用于肾外伤性出血,尤其对孤肾损伤不宜手术治疗的病例,且有保全残留肾脏功能的功效。

  并发症

  肾创伤后,早期并发症有继发性出血,肾及肾周围感染和尿瘘形成,晚期并发症有肾积水,肾盂肾炎、高血压、肾结石、尿性囊肿,肾动静脉瘘及无功能肾等。

(责任编辑:Neuron)
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