第四章 护理记录 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 第一节 体温单 一、体温单记录要求 1.眉栏用蓝笔填下列各项①姓名；②科别；③病区；④床号；⑤住院号；...

第二节 医嘱本 一、医嘱本记录要求 1.每日晨7时用蓝笔写“日间医嘱×（年）-×（月）-×（日）”，19时由晚班护士接班后用红笔写“夜间医嘱×（年）-×（月）-×（日）”。 2.医嘱 有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱...

第三节 医嘱记录单 一、医嘱记录单书写要求 1.医嘱记录单分甲、乙两种，甲种记录单左半为长期医嘱栏，右半为临时医嘱栏；乙种记录单又分长期医嘱单及临时医嘱单两种。上述两种记录单均可采用，但在同一医疗单位应统一采用一种。 2.医嘱本上的医嘱由主管护士...

第四节 特别护理记录单 一、特别护理记录单书写要求 1.用蓝笔填满眉栏各空白项目。 2.患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、病情、治疗效果的变化与护理经过，应及时记录准确、完整，在交接班时应作一次清楚扼要的小结，并签名。 3.上午七时到下午七时...

第五节 病室报告本 一、病室报告本记录要求 各班交班前填写病室报告并签名。日班用蓝笔书写，晚班及夜班用红笔书写。 1.填写眉栏各空白项目。无入院者写“0”，不可写“/”。 2.按床号顺序，报告下列情况的患者： （1）减员 出院，转院，转科（应交代转出原...

第六节 护理病历 一、护理病历书写的内容与要求 规范护理病历包括病历首页、护理计划单、护理小结、出院指导等五部分。 （一）护理病历首页 包括患者入院时的简要病史及诊疗计划。 简要病史 包括发病时间，主要症状，缓急程度，检查和处理，入院原因。 诊疗...

护 理 计 划 单 姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号 9 住院号205458 开始日期 护理问题 护理措施 效果评价 停止日期签名 1991-4-12 1.生命体征有改变的问题 1.连续心电监护 2.密切观察病情变化，有以下情况及时与医师联系： ①任何心律失常 ②脉率>110/mi...

第五章 重要参考资料 第一节 病案管理 一、病案排列次序与整理 （一）住院期间病案排列次序 1.体温单（按日期先后倒排）； 2.医嘱记录单（按日期先后倒排）； 3.入院记录，入院病历； 4.诊断分析及诊疗计划； 5.病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内...

第二节 医疗统计专用名词 一、治疗结果名词的含义 治愈 症状消失，功能恢复，创口或切口愈合。 好转 症状减轻，功能较入院时明显改善。 无效 症状与功能和入院时相比较，改善不明显。 死亡 进入医院（或疗养院）后死亡，不论入院时间长短，统计死亡人数均应...

第三节 药物法定名称临床分类 目前药物名称各种书籍所用新旧不一，同一品种，往往有多种截然不同的名称，烦扰读者已久。今按最新版《中华人民共和国药典》1990年第五版二部收载的全部西药为基础，按临床应用的方便分类编排，以便日常工作中参考。中国药典新...