第十一节 神经科病历 一、科病历书写要求 病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点： 1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足...

第十二节 精神科病历 一、精神科病历书写要求 病历 参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项： 1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。 2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，...

第十三节 老年病病历 一、老年病病历书写要求 参照一般病历内容及要求，但应注意下列事项： （一）病史 1．亚太地区规定以≥60岁、WHO以≥65岁为老年。 2．一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。 3．老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍，常不...

第十四节 肿瘤科病历 一、肿瘤科病历书要求 （一）病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情...

第十五节 皮肤科病历 一、皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项： （一） 病史 1．主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。 2．现病史 应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感...

第十六节 儿科病历 一、儿科病历书写要求 （一）病史 病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求： 个人史新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。 1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、...

第十七节 中医科病历 一、中医科病历书要求 以一般病历及入院记录内容和式样为基础，在相应部分加入中医诊疗内容。 （一）入院病历应记内容： 1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料； 2．在小结之前专写一段中医的辩证...

第十八节 普通外科病历 一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求 （一）普通外科病历书写要求 1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要...

第十九节 神经外科病历 一、神经外科病历书写要求 参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。 （一）病史及体格检查 1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐...

第二十节 胸部外科病历 一、胸部外科病历书写要求 （一） 病史一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项： 1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。 2．食管疾病，注意有...