第六节　卵巢肿瘤

　　卵巢肿瘤按其组织发生可分为三大类：①上皮性肿瘤，如浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样瘤及纤维上皮瘤等，这类肿瘤的性质可分为良性、交界性及恶性；②性腺间质肿瘤，如颗粒细胞瘤、泡膜细胞瘤及纤维瘤等；③生殖细胞肿瘤，如畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤及胚胎性癌等。

　　一、卵巢上皮性肿瘤

　　卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，来源于卵巢表面的上皮（体腔上皮），最常见的是囊腺瘤，主要包括浆液性和粘液性两种。

　　（一）浆液性肿瘤

　　1．良性浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma）是浆液性肿瘤中最常见的一种，约占浆液性肿瘤的60％，多发生于20～40岁妇女，以单侧居多，也可双侧发生（约占20％）。

　　病变

　　肉眼观，多为圆形或卵圆形囊肿，囊内充满稀薄、清亮的浆液，体积大小不一，小者直径仅数厘米，大者可达儿头大或更大，表面光滑，多为单房性，少数可为多房性。囊内壁光滑为单纯性浆液性囊腺瘤；部分伴有乳头状突起，称为乳头状浆液性囊腺瘤（图13-15）。镜下，囊壁和乳头间质均由含血管的纤维结缔组织构成，被覆上皮呈单层低立方状、柱状、纤毛柱状或钉状，核多位于中央，染色质纤细，核仁缺如或不明显，无病理性核分裂像（图13-16）。有时在囊壁和乳头间质内可见圆形钙化小体（沙粒体）。

图13-15 卵巢乳头状浆液性囊腺瘤

肿瘤为单房性，囊壁内面及外表面（右侧）有乳头状肿块形成

图13-16 卵巢乳头状浆液性囊腺瘤

被覆囊壁的瘤细胞呈立方形，且呈乳头状生长，突向囊腔

　　2．交界性浆液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma）约占浆液性肿瘤的10％，其形态结构介于良、恶性浆液性囊腺瘤之间，属低度恶性，预后比浸润癌为好。

　　病变

　　肉眼观，与良性浆液性乳头状囊腺瘤相似，但乳头状突起往往比良性者丰富而广泛，常布满整个囊内表面，双侧发生率较高。镜下，主要表现为乳头上皮呈2～3层，乳头分支较稠密或有微乳头状突起，核异型和核分裂像易见（每高倍视野不超过1～2个），无间质浸润。

　　3．浆液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma），约占浆液性肿瘤的30％，为卵巢恶性肿瘤中最常见的类型，约半数为双侧性。患者以40～60岁妇女为最多。

　　病理变化

　　肉眼观，多数为多囊性，部分或大部囊内或囊外有乳头状突起，囊内多含混浊液体，乳头状物多为实性菜花状，常侵犯包膜并有出血坏死。镜下，乳头分支多或呈实心团块，上皮细胞增生多呈3层以上，细胞有明显异型性，核分裂像常见，包膜和间质均有浸润，沙粒体较多见。根据乳头状结构的分化程度可将其分为高分化、中分化和低分化3型：①高分化型（图13-17），多数乳头覆以不典型上皮，呈假复层，有一定的纤细间质；②中分化型，乳头结构仍可见，上皮细胞分化不良，呈多层，核分裂像增多；③低分化型，乳头很少，瘤细胞呈实心片块或条索，偶尔形成腺样结构，瘤细胞有明显异型性，包膜和间质浸润明显。

图13-17 卵巢乳头状浆液性囊腺癌

呈细乳头状结构，癌细胞多层，异型明显，乳头间质稀少

　　转移

　　有外生乳头的良性及交界性肿瘤都可以有盆腔或腹腔腹膜的种植。交界性瘤的种植转移更多见。多数浆液性囊腺癌在就诊时已有转移，转移部位为腹腔、盆腔浆膜层，一部分病例可发生淋巴结转移，包括盆腔、肠系膜淋巴结及锁骨上淋巴结等，极少数有远处转移，如肝、肺等。

　　（二）粘液性肿瘤

　　1．粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma）是上皮性肿瘤中较常见的一种肿瘤。主要来源于卵巢表面上皮，向宫颈内膜上皮分化；另一来源是良性囊性畸胎瘤的单胚叶生长，其上皮和肠上皮相似，并可见杯状细胞。多发生于30～50岁妇女，多数为单侧，很少为双侧。

　　病理变化

　　肉眼观，囊性肿块大小不一，一般直径15～30cm，甚至50cm以上，小者直径仅1cm。圆或卵圆形，表面光滑，常为多房性，内含浓稠粘液。囊内壁光滑，很少有乳头。镜下上皮为单层高柱状粘液上皮，胞浆含清亮粘液，核位于基底部（图13-18），大小形状比较一致，染色质纤细，无明显核仁，亦无核分裂像。间质为纤维结缔组织。

图13-18 卵巢粘液性囊腺瘤

瘤组织腺体扩大成囊，被覆囊壁的瘤细胞呈高柱状，核位于基底部，胞浆含大量粘液，（图中呈浅色透亮状）

　　2．交界性粘液性囊腺瘤（borderline mucinous cystadenoma）亦为低度恶性癌，形态结构介于良、恶性粘液性囊腺瘤之间。五年存活率为95％～98％。

　　病理变化

　　肉眼观与良性粘液性囊腺瘤无明显区别，但半数病例囊内壁可见乳头和包膜增厚，乳头或为简单分支，但多为生长活跃有复杂纤细分支的乳头。镜下，上皮高柱状，增生成2～3层，并失去极向，有轻或中度异型性，核分裂像可见。间质少，但无间质浸润。

　　良性及交界性粘液性囊腺瘤偶尔可自行穿破，使粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，形成腹膜假粘液瘤（pseudomyxoma peritonei）。

　　3．粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma），大部分患者年龄在40～60岁。

　　病变

　　肉眼观，肿瘤体积常较大，囊性或囊实性，表面光滑，常与周围器官粘连。20％为双侧性。多为多房性伴有实性区域，实性区为灰白色或质松脆的乳头状物，常伴出血坏死。囊内含有粘血性混浊液体。镜下，腺体密集，形状不规则，腺体上皮多超过3层，上皮细胞明显异型性，核仁明显，病理核分裂像易见。间质较少，可见包膜及间质浸润。根据上皮的分化程度可分为高分化、中分化和低分化3型：①高分化型，多数呈腺样结构，上皮高柱状，排列成3～4层以上（图13-19），含较多粘液，常有小乳头，可见一些核分裂像；②中分化型，腺体不规则，间质少，上皮异型性，排列乱，多层，核分裂像增多；③低分化型，腺样结构大部消失，上皮细胞分化差，核异型性明显，有多数核分裂像，常发生出血坏死，偶见粘液上皮。

图13-19 卵巢粘液性囊腺癌

呈腺样结构，癌细胞高柱状，多层，异型性明显，核分裂像易见，仅少量粘液空泡形成

　　扩散与转移

　　卵巢粘液性囊腺癌可直接蔓延至阔韧带、输卵管和子宫，包膜浸润的癌细胞也可向腹腔内脱落或沿淋巴管扩散而转移，转移部位以盆腔、腹腔腹膜及各器官浆膜层为主，还包括大网膜、阑尾及对侧卵巢等。粘液性囊腺癌的5年存活率为46％～70％。

　　二、卵巢性腺间质肿瘤

　　本组肿瘤系来源于原始性腺中的性索及间质组织，包括粒层细胞瘤、泡膜细胞瘤、纤维瘤、支持细胞——间质细胞瘤、两性母细胞瘤及伴有环状小管的性索瘤等，大多数能产生性激素，引起相应的临床表现。最常见的是粒层细胞瘤和泡膜细胞瘤。

　　（一）粒层细胞瘤

　　粒层细胞瘤（granulosa cell tumor）约占卵巢肿瘤的1％～9％，好发年龄为45～55岁，少数也可发生于青春期前或幼女。肿瘤常产生雌激素，在青春期前表现性早熟、乳房增大、出现阴毛和初潮提前等；在青春期后则由于引起子宫内膜增生症而出现月经紊乱。

　　病理变化

　　肉眼观，肿瘤呈圆形、卵圆形或分叶状，大小不等，多数小于15cm，表面光滑，常有完整的包膜。切面多为实性，质地稍硬，肿瘤呈黄白色，有些可呈囊性变，常有坏死出血区。多为单侧性。镜下，瘤细胞多呈小圆形或多角形，胞浆少。核圆、椭圆或梭形，核膜清楚，核内常可见纵沟，核染色质细，可见1～2个核仁，核分裂像较少见。组织学类型有以下几种：分化较好的瘤细胞常排列成小卵泡型（图13-20），呈菊形团或小腺泡状，中央为粉染蛋白液或退化的细胞核，称Call-Exner小体；有的排列呈大卵泡型、梁柱型或岛状等；分化较差的瘤细胞常排列呈弥漫型或波纹状、脑回状或肉瘤样构型。

图13-20 粒层细胞瘤

瘤细胞排列成小卵泡型，部分细胞核呈现核沟　

　　粒层细胞瘤为低度恶性肿瘤，预后尚好，晚期复发是该瘤的特点。5年存活率为80％～90％，10年存活率为70％左右。转移和复发多发生在腹腔内，远处转移很少。若浸润包膜或破裂，肿瘤可侵及邻近器官或对侧卵巢。

　　（二）泡膜细胞瘤

　　卵巢泡膜细胞瘤（theca cell tumor）比粒层细胞瘤少见，其发病率仅为粒层细胞瘤的1/3，占所有卵巢肿瘤的0.5％～1％。也有分泌雌激素的功能，常和粒层细胞瘤混合存在。发病年龄较晚，多数为绝经后妇女，发生在青春期前很少，不到1％。

　　病变

　　肉眼观，绝大多数为单侧，中等大小，与残留的卵巢组织界限清楚，但无包膜，质硬。切面实性，可有小囊，也有多房者。瘤组织因含脂质而呈浅黄色，间有灰白色纤维组织或类似纤维瘤的旋涡状结构。镜下，瘤细胞形态与正常泡膜细胞相似，胞体形态肥胖呈梭形，胞浆丰富淡染（图13-21）。细胞核卵圆形，无核分裂像。瘤细胞排列紧密，形成宽阔的束带状，呈不规则交错分布或漩涡状排列，其间被大小不等的间质结缔组织条索所分隔。用特殊染色法可见泡膜细胞内含有丰富的类脂质物质，可与纤维瘤鉴别；用银染色法可见网状纤维围绕每个细胞，此与粒层细胞瘤时出现于整个细胞团周围者不同。

图13-21 卵巢泡膜细胞瘤

在卵巢泡膜细胞样瘤细胞中混杂一些空泡状黄体化细胞

　　泡膜细胞瘤基本为良性肿瘤，仅有个别复发者，但由于泡漠细胞瘤比粒层细胞瘤分泌更多的雌激素，所以并发子宫内膜癌的机会比粒层细胞瘤高，因此，术前诊断性刮宫以排除宫内膜病变是必要的。

　　三、卵巢生殖细胞肿瘤

　　卵巢生殖细胞瘤占卵巢肿瘤的15％～20％，20岁以下的卵巢瘤患者约60％属此类，所幸的是95％的生殖细胞瘤为良性囊性畸胎瘤。患者越年轻，所发生肿瘤的恶性程度可能越高。

　　（一）卵巢畸胎瘤

　　来源于卵巢多能的生殖细胞，其良恶性程度主要取决于瘤组织的成熟度，因此将畸胎瘤分为成熟型和未成熟型两大类。