四、弥漫性膜性增生性肾小球肾炎

　　弥漫性膜性增生性肾小球肾炎（diffuse membranoproliferative glomerulonephritis）又称系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis），其病变特点为弥漫性肾小球毛细血管壁增厚和系膜增生。各种年龄都可发病，但多见于青年和中年人。起病缓慢，是一种慢性进行性疾病。早期症状不明显，临床症状表现不一，常有血尿、蛋白尿。约半数起病时即表现为肾病综合征，并常有高血压和肾功能不全。有些病人的血清补体降低，故又称为低补体血症性肾小球肾炎（hypocomplementemic glomerulonephritis）。

　　病理变化

　　肾小球系膜细胞和基质增生。系膜区增宽，其间常有数量不等的中性粒细胞浸润。增生的系膜组织逐渐向周围毛细血管伸展，侵入毛细血管基底膜与内皮细胞之间，使毛细血管壁增厚，管腔狭窄（图12-13）。应用银染法可见增厚的毛细血管壁呈车轨状或分层状。由于系膜增生，系膜区增宽，使毛细血管丛呈分叶状。严重时可使轴心处呈结节状。病变继续发展，增生的系膜组织可环绕全部毛细血管壁，使管壁显著增厚，管腔狭小甚至阻塞。有时部分肾小球内可有新月体形成。晚期，系膜及肾小球纤维化、硬化，整个肾小球形成无结构的玻璃样小团。相应的肾小管萎缩，间质纤维组织增生，有多数淋巴细胞及单核细胞浸润。

图12-13 膜性增生性肾小球肾炎

肾小球系膜细胞增多，增生的系膜组织侵犯毛细血管，毛细血管壁增厚，腔狭小，肾小球丛呈分叶状 ×448

　　电镜观察可见肾小球系膜增生，毛细血管基底膜不规则增厚。增生的系膜组织沿毛细血管基底膜和内皮细胞之间向毛细血管周围部分伸展，甚至环绕全部毛细血管壁，使毛细血管壁增厚。肾小球内有大量电子致密物沉积。根据沉积物的部位，可将膜性增生性肾小球肾炎分为3型：

　　Ⅰ型电子致密物沉积在肾小球基底膜内侧，内皮细胞下，大小不等，常聚积成大团块状（图12-14，图12-15）。系膜内和上皮细胞下偶然也可见有少量小而不规则的沉积物。

图12-14 膜性增生性肾小球肾炎Ⅰ型示意图

肾小球系膜增生并侵入周围毛细血管，血管壁增厚，基底膜内侧内皮细胞下有电子致密沉积物

图12-15 膜性增生性肾小球肾炎 Ⅰ型

肾小球毛细血管基底膜内侧，内皮细胞下电子致密沉积物，部分上皮细胞足突消失 ×20000

　　Ⅱ型肾小球毛细血管基底膜不规则增厚。在基底膜致密层内有高电子密度的粗大呈带状的沉积物（图12-16）。故这型肾炎又称为致密沉积物性肾小球肾炎或致密沉积物病。

图12-16 膜性增生性肾小球肾炎 Ⅱ型示意图

肾小球系膜增生并侵入周围毛细血管，血管壁增厚，毛细血管基底膜致密层内有高电子密度致密沉积物，粗大呈带状

　　Ⅲ型肾小球毛细血管基底膜内皮细胞下和上皮细胞下都有电子致密物沉积，并可伴有基底膜断裂。

　　免疫荧光检查，Ⅰ型显示IgG和C3沿肾小球毛细血管和系膜区内呈颗粒状荧光，有时也有少量C1q，C4及C2。Ⅱ型时主要有大量C3沉积，一般无其他早期的补体成分和免疫球蛋白。可能说明在这种肾炎的发病中，补体主要通过替代途径激活。

　　临床病理联系

　　肾小球内大量C3沉积，说明肾炎发病过程中大量补体被消耗，故病人血清补体降低。

　　早期病变主要在系膜，血管壁变化较轻，症状不明显，或仅有轻度蛋白尿或血尿。病变逐渐发展侵犯毛细血管壁可引起肾病综合征。晚期，系膜硬化，肾小球毛细血管腔狭小或阻塞，肾小球纤维化，肾小球血流减少，可导致高血压和肾功能不全。

　　结局

　　病变为慢性进行性，病程长，对激素或免疫抑制剂治疗效果短暂或不明显，可逐渐发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎。约50％的病人在10年内发生慢性肾功能衰竭。肾移植后复发率也较高，尤其是Ⅱ型膜性增生性肾炎预后更差。

　　五、弥漫性膜性肾小球肾炎

　　弥漫性膜性肾小球肾炎（diffuse membranous glomerulonephritis）的主要病变为弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚，常伴有大量蛋白尿，是引起肾病综合征的主要原因之一。由于肾小球无明显炎症现象，故又称为膜性肾病。起病缓慢，病程长，多见于青年和中年人，儿童患者较少。

　　病理变化

　　病变为弥漫性，镜下可见肾小球毛细血管壁增厚，通透性明显增加，早期病变轻，不易察觉，易与轻微病变性肾小球肾炎混淆。随病变进展，管壁增厚逐渐加重。

　　电镜下可见毛细血管基底膜表面，上皮细胞下，有多数细小的小丘状沉积物。基底膜表面形成许多钉状突起插入小丘状沉积物之间。银染色基底膜及钉状突起呈黑色。钉状突起与基底膜垂直相连形如梳齿（图12-17，图12-18）。免疫荧光法证实沉积物内含免疫球蛋白和补体，多为IgG和C3，沿基底膜表面呈颗粒状荧光。早期沉积物和基底膜钉状突起少而细小，以后逐渐增多、增大，基底膜增厚，钉状突起伸向沉积物表面将沉积物包围，最后大量沉积物被埋藏在增厚的基底膜内，基底膜高度增厚（图12-19）。沉积物在增厚的基底膜内逐渐溶解，使基底膜呈虫蚀状。以后这些空隙由基底膜物质充填。由于基底膜高度增厚，故毛细血管腔狭小，甚至阻塞。系膜硬化，最后整个肾小球被玻璃样变。

图12-17 膜性肾小球肾炎示意图

1．膜性肾小球肾炎的病变特点示上皮细胞下小丘状电子致密沉积物
及毛细血管基底膜形成钉状突起插在沉积物之间
2．膜性肾小球肾炎病变发展过程

Ⅰ期：基底膜表面小形丘状沉积物
Ⅱ期：基底膜表面形成钉状突起插入沉积物之间，银染色形似梳齿
Ⅲ期：沉积物被增生的基底膜包围，埋藏于基底膜内
Ⅳ期：基底膜增厚，其中部分沉积物消散，呈虫蚀状

图12-18 膜性肾小球肾炎

电镜下见肾小球毛细血管基底膜表面，上皮细胞下电子致密沉积物，基底膜向表面突出伸入沉积物之间，上皮细胞足突融合 ×12000

图12-19 膜性肾小球肾炎

电镜下见肾小球毛细血管基底膜增厚，电子致密沉积物被增生的基底膜包围并埋藏于基底膜内 ×16000

　　肾小球毛细血管损伤，通透性显著增加，大量蛋白由肾小球滤过进入肾小管，部分被肾小管再吸收。近曲小管上皮细胞浊肿，胞浆内常有玻璃样变颗粒和大量脂肪空泡。晚期随肾小球病变加重，肾小管也萎缩。间质纤维组织增生，炎性细胞浸润较少。

　　肉眼观，早期可见肾肿胀，体积增大，色苍白。切面皮质明显增宽，髓质无特殊变化。晚期，肾体积缩小，表面呈细颗粒状。

　　临床病理联系

　　膜性肾小球肾炎是引起肾综合征最常见的原因之一。成人肾病综合征由膜性肾小球肾炎引起者约占40％，小儿仅占5％。膜性肾小球肾炎时，肾小球基底膜严重损伤，通透性显著增加，大量蛋白包括大分子蛋白都可由肾小球滤过引起严重的非选择性蛋白尿。由于大量蛋白由尿中排出，血浆蛋白降低，引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，血管内液体渗入组织间隙，引起水肿。同时血容量减少，肾小球血流量和肾小球滤过减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，引起水钠潴留，进一步加重水肿。因此水肿很严重，往往为全身性，以眼睑和身体下垂部分最明显，严重者并可有胸水和腹水。

　　高脂血症的原因还不很清楚，可能由于低蛋白血症刺激肝合成各种血浆蛋白包括脂蛋白增多，因此病人有高脂血症和高胆固醇血症。由于血脂过高，血浆内的脂蛋白也可由肾小球滤过，引起脂尿症。

　　膜性肾小球肾炎时，肾小球内无明显增生和炎症现象。早期，毛细血管不狭窄，血流通畅，故血尿不多见，血压不高，无明显氮质血症。晚期，毛细血管阻塞，肾小球硬化，可引起高血压和肾功能衰竭。

　　结局

　　膜性肾小球肾炎起病缓慢，病程较长。病变轻者，症状可消退或部分缓解。多数则反复发作，对皮质激素治疗效果不显著。发展到晚期，大量肾单位纤维化、硬化，可导致肾功能衰竭和尿毒症。

　　六、轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）

　　轻微病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephrits）的病变特点是在光学显微镜下肾小球无明显变化或病变轻微，故名。由于本病肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积，故又称为脂性肾病（lipoid nephrosis）。临床上常表现为肾病综合征。脂性肾病多见于小儿，成人患者较少，是引起小儿肾病综合征最常见的原因。在小儿肾病综合征中约65％～85％由脂性肾病引起。成人肾病综合征由脂性肾病引起者约占10％～30％。脂性肾病病变可完全恢复，对皮质激素治疗效果很好。

　　轻微病变性肾炎与其他类型肾炎不同，电镜观察未找到沉积物，免疫荧光检查也未发现肾小球内有免疫球蛋白或补体。其病因和发病机制尚不清楚。有些现象如有些病人在呼吸道感染后发病，或同时伴有其他过敏性疾病，如过敏性鼻炎和湿疹等，提示可能与免疫机制有关。Hodgkin病患者轻微病变性肾炎发病率较高，而已知Hodgkin病患者常有T细胞功能缺陷，故有人认为这种肾炎的发病可能与T细胞功能异常有关。近来有学者提出，肾小球多聚阴离子减少可能是造成本病肾小球毛细血管上皮细胞变化和大量蛋白尿的原因。

　　病理变化

　　光学显微镜下，肾小球无明显变化或仅有轻度节段性系膜增生。电镜下见弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失（图12-20），细胞内高尔基器和内质网增多，并可见脂滴。细胞表面常有多数微绒毛形成。足突消失不仅见于脂性肾病，也常见于其他原因引起的大量蛋白尿和肾病综合征。经过治疗或蛋白尿等症状缓解后，脏层上皮细胞的变化可恢复正常。

图12-20 轻微病变性肾小球肾炎

电镜下见肾小球毛细血管上皮细胞部分足突消失 ×5000

　　肾小管上皮细胞内有多数玻璃样小滴和脂类沉积，是由于肾小球毛细血管通透性增加，大量脂蛋白通过肾小球滤出，而在肾小管被重吸收所致。肾小管腔内可有透明管型。这些变化常与蛋白尿的程度平行。

　　肉眼观，肾肿胀，体积较大，色苍白。由于大量脂类沉着，切面可见黄色条纹。