第二十五章　遗传咨询

　　遗传咨询是对遗传病患者或有患遗传病风险的亲属，就此病的转归、发病或遗传的概率及其预防或缓解的方法提供意见的过程。

　　遗传咨询是预防遗传性疾病的一种手段，它必须建立在正确诊断的基础上。通过家族中首先发现的病人即先证者着手，进行耐心细致的家系调查，作好家谱分析，估计其遗传形式和子代的发病可能性，并结合计划生育和婚姻指导给予必要的劝告。在严重的遗传性疾病中，其子代危险率如果等于或大于10%时，通常不应再有孩子。

　　一、遗传咨询主要内容

遗传咨询的主要内容

　　二、咨询的对象

　　（一）35岁以上的孕妇；

　　（二）生过一胎先天性畸形儿者；

　　（三）有原因不明的流产史、死胎史及新生儿死亡史的夫妇；

　　（四）先天性智力低下者及其血缘亲属；

　　（五）有遗传病家族史的夫妇；

　　（六）有致畸因素接触史的孕妇；

　　（七）原发性闭经和原因不明的继发性闭经；

　　（八）生育过母儿血型不合引起核黄疸致新生儿死亡者；

　　（九）近亲婚配者。

　　三、咨询步骤

　　（一）明确诊断

　　1.病史：应注意以下几点：①区别与遗传病有类似临床表现的非遗传性疾病，如妊娠期病毒感染所致的畸形，分娩损伤造成的某些后遗症。②注意患者的发病情况，某些遗传性疾病在出生时并不发病，而是在较晚的时候表现出症状。③注意患者血缘亲属与非血缘亲属的发病情况。④作家系调查与分析。

　　　2.临床检查：如多基因遗传病主要靠临床检查。

　　　3.实验检查：如先天性代谢病和血红蛋白病的实验室检查。

　　　4.细胞染色体核型分析。

　　　根据以上各项检查进行综合分析，作出正确诊断。

　　（二）确定遗传方式

　　遗传病的遗传方式一般分为：

　　1.染色体病：由染色体数目和结构异常所引起的疾病。又分常染色体病、性染色体病和携带者。

　　　2.单基因遗传病：主要受一对基因所控制，其遗传方式亦称孟德尔式遗传。这种遗传病又分常染色体显性或隐性遗传、X连锁显性或隐性遗传、Y连锁遗传。

　　　3.多基因遗传病：有一定的遗传基础，有家族倾向，其遗传形式是几对基因或环境因素共同作用的结果。

　　　目前已知遗传病的遗传方式多已明确，故诊断明确后，遗传方式亦可确定。

　　（三）推算再发危险率（见后）。

　　四、遗传性疾病的再发危险率

　　（一）染色体异常疾病再发危险率

　　1.常染色体畸变

　　⑴唐氏综合征　本征是一种较常见的染色体异常疾病，为了预防病儿的出生，应详细了解母亲的年龄，先前是否生育过唐氏综合征的病儿以及有关的染色体核型等。在唐氏综合征病儿的染色体核型中，约95%为21-三体型。3%为易位型，可表现为D/G易位和G/G易位。约1%的病儿为症状不典型的嵌合型，即含有46个染色体和47个染色体的混合细胞。21-三体型的唐氏综合征发病率和母亲年龄有密切关系。

　　30岁以下的母亲如已生育过一个唐氏综合征的病儿，其第二个孩子发病的可能性约为3%。易位型的唐氏综合征与母亲年龄无关，大量资料证明，在各种类型唐氏综合征的病人中，大约1%的双亲为易位杂合子，就D/G易位来说，当母亲为平衡型杂合子时，子女患病的可能性为10%。当父亲是D/G平衡型杂合子时，则子女患病的可能性为5%，而在D/G易位杂合子的双亲，其子女患病的可能性为100%。

　　⑵其他常染色体三体畸变　除了21-三体畸变外，还有两种常染色体三体畸变可累及活产婴儿，即18-三体和13-三体。至今尚未见到在一个家庭中有一个以上的这类病儿的报道。

　　2.性染色体畸变　性染色体异常病人的遗传咨询必须配合进行各种诊断性试验、染色体核型分析、口腔粘膜涂片的X小体检查、Y染色体荧光技术和皮肤纹理分析等检查。性染色体异常病人往往有轻度家族性，但同胞中再发同样疾病的可能性是很低的，它可以和其他染色体异常疾病一样作产前诊断。

　　（二）单基因遗传病再发危险率

　　1.常染色体显性遗传　常染色体显性遗传病常见有马奋综合征、家族性多囊肾、多指（趾）畸形、软骨发育不全、成骨不全、先天性肌强直、遗传性球形红细胞增多症等。

　　常染色体显性遗传的传递方式（图197）。

显性遗传　　 隐性遗传

（A 仅一亲代带有病理基因　B 双亲均带有病　（双亲均为携带者）

理基因）图197常染色体显性遗传的传递方式　图198常染色体隐性遗传的传递方式

　　常染色体显性遗传病的遗传特征是：

　　⑴致病显性基因在常染色体上，遗传与性别无关。

　　　⑵病儿双亲中往往有一个病人。

　　　⑶子代中有50%机会得病。

　　2.常染色体稳性遗传　常染色体隐性遗传病常见有白化病、苯丙酮尿症、半乳糖血症、婴儿黑蒙性白痴、肝豆状核变性、糖元累积病、粘多糖增多症Ⅰ型等绝大多数先天性代谢异常疾病。

　　常染色体隐性遗传的传递方式（图198）。

　　　常染色体隐性遗传病的遗传特征是：

　　⑴致病隐性基因在常染色体上，遗传与性别无关。

　　　⑵病儿双亲是表现型正常的致病基因携带者。

　　　⑶子代中有25%机会得病，50%为表现型正常的致病基因携带者，25%完全正常。

　　　⑷近新婚配，子女得病的机会明显增加。

　　3.X-连锁显性遗传　这种遗传形式比较少见。临床上常见的有遗传性肾炎、抗维生素D佝偻病等10多种。

　　X-连锁显性遗传的传递方式（图199）。

　　　X-连锁显性遗传病的遗传特征是：

　　⑴病儿双亲中往往有一个是病人。

　　　⑵子代得病机会为50%，决无父子相传。

　　　⑶女婴发病多于男婴，但症状较男婴轻。

　　4.X-连锁隐性遗传　X-连锁隐性遗传病常见有血友病A、血友病B、6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、红绿色盲、假性肥大型肌营养不良、先天性丙种球蛋白缺乏症等。

　　X-连锁隐性遗传的传递方式（图200）。

　　 图199 X-连锁显性遗传的传递方式　　　图200 X-连锁隐性遗传的传递方式

　　X-连锁隐性遗传病的遗传特征是：

　　⑴男性病儿的母亲必为隐性基因携带者。

　　　⑵遗传通常由母系而来，不可能有从男到男的传递。

　　　⑶男婴中一半正常，一半为病人，而女婴中一半正常，一半为携带者。

　　（三）多基因遗传病再发危险率

　　多基因遗传病有一定的遗传基础，且往往有家族性的倾向，但是他们的遗传形式不是取决于一对基因，而是几对基因或环境因素共同作用的结果，因而在些遗传特征中往往出现累积作用，同一家族中与一般的群体相比有较高的再发率。

　　多基因遗传受环境因素的影响较大，用遗传度表示遗传因素和环境因素的相互作用，以%表示之。如果遗传度小，则表示遗传因素作用少，而主要是环境因素在起作用，当遗传度为零时，则遗传因素不起作用。反之，如果遗传度大，则表示主要是遗传因素在起作用。当遗传度大于60%时，则一般认为该病的遗传作用大，否则认为小。围产期中常见的多基因遗传病的遗传度分别如下：唇裂+腭裂76%，先天性幽门狭窄75%，脊柱裂和无脑儿60%，先天性心脏病35%。其他的一些多基因病遗传度如哮喘80%，早期糖尿病75%（晚期35%），胃溃疡37%。

　　多基因遗传有下列特征：

　　⑴先天畸形为多基因遗传，在新生儿中发病率约为1%，其再发病率较低，多在10%以下，常为5%或更少，但其受累同胞的再发率约为人群发病率的平方根，如人群中的发病率为1/1000（先天畸形足、唇裂、腭裂），则其同胞再发的危险性为√1/1000，即3%左右。

　　　⑵一个家庭中如果已有两个小孩受累，则以后再发生畸形的危险性明显增加，如一个病人发病，其以后再发的危险性仅为5%，而当这个病儿受累后，则再发的危险性增加到12～15%。而且畸形越严重，则其再发的危险性越大。

　　　⑶先天畸形，往往多见于一个性别，如70%的无脑儿见于女性，80%以上的幽门狭窄见于男性。

　　围产期中常见的多基因遗传畸形和疾病的发病率。

围产期中常见的多基因遗传畸形和疾病的发病率

　　五、遗传性疾病的预防

　　遗传性疾病系由遗传物质异常所引起，怎样避免生育遗传物质异常的婴儿是预防遗传性疾病的关键问题。现阶段应做好避免近亲结婚：预防患病个体出生，并发症状发生，检出携带者等预防措施，以减少遗传病的发病率，促进胎儿和新生儿正常生长发育。