第五节 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤很常见,各种年龄均可患病,但以20~50岁最多见。卵巢恶性肿瘤由于患病初期很少有症状,因此早期诊断困难,就诊时70%已属晚期,很少能得到早期治疗,5年生存率始终徘徊在20~30%,是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。 一、分类 卵巢肿瘤的种类繁多。1973年世界卫生组织(WHO)按照组织发生学起源制定了国际统一的卵巢肿瘤分类方法,将肿瘤分为九大类,依次为:1.普通“上皮性”肿瘤;2.性索间质肿瘤;3.脂质(类脂质)肿瘤;4.生殖细胞肿瘤;5.性腺母细胞瘤;6.非卵巢特异性软组织肿瘤;7.未分类肿瘤;8.继发性(转移性)肿瘤;9.瘤样病变。其中最常见的有以下几种: (一)上皮性肿瘤 最常见,占卵巢肿瘤的50~70%,其中以浆液性肿瘤最多见,其次为粘液性肿瘤。以其组织学及细胞学特点,它们各有良性、交界性(低度潜在恶性瘤)及恶性之分。上皮腺瘤占卵巢恶性肿瘤的90%。 (二)生殖细胞肿瘤 来源于胚胎时期的生殖细胞,占卵巢肿瘤约25%,在生殖细胞肿瘤中,良性有成熟型囊性畸胎瘤(皮样囊肿),恶性有内胚囊瘤、未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤等。 (三)性索间质肿瘤 占卵巢肿瘤的6%,主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤及纤维瘤。 (四)继发性(转移性)肿瘤 约占1~9%,最常见为来自胃肠道的转移癌,镜下可见印戒细胞,又称库肯勃氏瘤。 二、良性卵巢肿瘤 良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75%,多数呈囊性,表面光滑,境界清楚,可活动。 (一)常见类型: 1.浆液性囊腺瘤(图164) 外观剖面观 图164 浆液性囊膜瘤 约占卵巢良性肿瘤的25%,常见于30~40岁患者。以单侧为多。外观呈灰白色,表面光滑,多为单房性,囊壁较薄,囊内含淡黄色清亮透明的液体,有部分病例可见内壁有乳头状突起,群簇成团或弥漫散在,称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁,在囊肿表面蔓延生长,甚至侵及邻近器官,如伴有腹水者,则多已发生恶变。 2.粘液性囊腺瘤(图165) 约占卵巢肿瘤的15~25%,最常见于30~50岁。多为单侧。肿瘤表面光滑,为兰白色,呈多房性,囊内含藕粉样粘液,偶见囊壁内有乳头状突起,称乳头状粘液性囊腺瘤,右囊壁破裂,瘤细胞可种植于腹膜及内脏表面,产生大量粘液,称腹膜粘液瘤。 外观剖面图 图165 粘液性囊腺瘤 3.成熟畸胎瘤 又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占卵巢肿瘤约10~20%,占畸胎瘤的97%。大多发生在生育年龄。肿瘤多为成人手拳大小,直径多小于10cm,单侧居多,约25%为双侧,外观为园形或椭园形,呈黄白色,表面光滑,囊壁较厚,切面多为单房,囊内常含皮脂物质及毛发,亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织,偶见甲状腺组织。 (二)临床表现 卵巢良性肿瘤早期多无症状,常在妇科检查时被发现,或待肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。 1.腹部肿块 患者自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块。或在妇科检查时发现包块。 (三)并发症 1.蒂扭转(图166) 较常见,为妇科急腹症之一。多见于瘤蒂长,中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤,多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后,由于肿瘤静脉回流受阻,引起充血,呈紫褐色,甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时,患者突然发生下腹剧烈疼痛,严重时可伴恶心、呕吐,甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张,压痛显著,肿块张力较大。一经确诊后,应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回,宜在蒂扭转部近侧钳夹切断,防止血栓脱落进入血循环。 图166 卵巢囊肺蒂扭转 2.肿瘤破裂 可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂;或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔,刺激腹膜,可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐,甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征,原肿块缩小或消失。确诊后,应立即剖腹探查,切除囊肿,清洗腹膜。 3.感染 较少见,多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染,择期手术探查。 4.恶性变 卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者,肿瘤在短期内迅速增大,患者感腹胀,食欲不振,检查肿瘤体积明显增大,固定,多有腹水。疑有恶性变者,应及时处理。 (三)诊断 1.病史 卵巢良性肿瘤早期可无症状,肿块较大或有并发症时,则扪及下腹包块,出现压迫症状及腹痛等。 2.腹部检查 肿瘤较大时,腹部隆起,有波动感,无移动性浊音。 3.妇科检查 在子宫的一侧或双侧可触及囊性包块,边界清楚,光滑、活动,无压痛,子宫位于肿瘤的一侧或其前、后方。 4.辅助检查 ⑴B超:可明确肿瘤的大小、形态、囊实性、部位及与周围脏器的关系。鉴别巨大卵巢囊肿及腹水。 ⑵X线检查 卵巢成熟畸胎瘤的腹部平片可见牙齿或骨骼影象。肠道造影可了解肿瘤的位置、大小及肠道的关系。 ⑶CT及核磁共振检查 必要时可选择应用。 (四)鉴别诊断 1.卵巢非赘生性囊肿 如卵泡囊肿、黄体囊肿等,一般直径小于5cm,壁薄,多在1~2个月自然消退。 2.子宫肌瘤 卵巢肿瘤有可能与子宫肌瘤囊性变或浆膜下子宫肌瘤混淆。B超检查可明确诊断。 3.早孕 子宫增大变软,有停经史,hCG值升高可确诊。B超见有胚囊或胎心博动。 4.慢性尿潴留 多有排尿困难或尿不净病史,包块位于下腹正中,边界不清,导尿后包块即消失,亦可用B超检查鉴别。 5.附件炎性包块 有慢性盆腔炎与不育史,包块位置较低,有触痛,与子宫有粘连。 6.腹水与结核性腹膜炎(包裹性积液)与巨大卵巢囊肿鉴别。 巨大卵巢囊肿、腹水、结核性腹膜炎(包裹性积液)鉴别诊断
(五)治疗 1.良性卵巢肿瘤的唯一治疗方法是手术切除。囊肿直径小于5~6cm者,可观察3~6个月,如继续增大,或肿瘤直径虽小于5cm,但为实性肿瘤,均应手术切除。 2.对儿童、年轻未孕患者,多采取患侧卵巢切除术或患侧附件切除术。如为双侧卵巢良性肿瘤者,宜行卵巢肿瘤剥除术,尽可能保留部分卵巢组织,以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切除术,近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织,并维持女性正常生理功能。 3.切除的肿瘤应立即剖开探查,必要时作冰冻切片检查。 4.单侧肿瘤切除后,必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。 三、恶性卵巢肿瘤 恶性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25%。 (一)常见类型 1.浆液性囊腺癌 是最常见的恶性卵巢肿瘤,占卵巢恶性肿瘤的40~60%,其中50~60%为双侧。发病年龄在40~60岁。肿瘤呈囊性或囊实性,组织软而脆,表面呈菜花样,囊内充满菜花状乳头。常合并腹水,晚期则常有盆腔腹膜、大网腹等处的肿瘤种植和转移。5年生存率约为25~35%。 2.粘液性囊腺癌 发生率仅次于浆液性囊腺癌,表面光滑,呈结节状。囊实性,囊内为粘液亦可见乳头状突起,5年生存率为40~50%。 3.子宫内膜样癌(腺癌) 少见,约占卵巢恶性肿瘤的20%左右,常为中等大小,切面实性或部分囊性,囊腔内见乳头状突起。组织类型与子宫内膜腺瘤相似。5年生存率约为40~50%。 (责任编辑:泉水) |