第二十七章　出血热病毒

　　出血热（Hemorrhagic fever）不是一种疾病的名称，而是一组疾病，或一组综合征的统称。这些疾病或综合征是以发热、皮肤和粘膜出现瘀点或瘀斑、不同脏器的损害和出血，以及低血压和休克等为特征的。引起出血热的病毒种类较多，它们分属于不同的病毒科（表27-1）。目前在我国已发现的有肾综合征出血热病毒、新疆出血热病毒和登革病毒。

表27－1　人类出血热病毒及其所致疾病

病毒种属

病毒

媒介

所致疾病

分布 披膜病毒 Chikungunya病毒

蚊 Chikungunya 亚洲、非洲 黄病毒 黄热病病毒

蚊 黄热病 非洲、南美洲 登革病毒

蚊 登革热 亚洲、加勒比海地区 Kyasanur森林病病毒

蜱 Kyasanur森林病 印度 Omsk出血热病毒

蜱 Omsk出血热 俄罗斯 布尼亚病毒 肾综合征出血热病毒

啮齿动物为主 肾综合征出血热 亚洲、欧洲、非洲、美洲 Rift山谷热病毒

蚊 Rift山谷热 非洲 克里米亚-刚果出血热病毒

蜱 克里米亚-刚果出血热 非洲、中亚 新疆出血热病毒

蜱 新疆出血热 中国新疆 沙拉病毒 Junin病毒

啮齿动物 阿根廷出血热 阿根廷 Machupo病毒

啮齿动物 玻利维亚出血热 玻利维亚 Lassa病毒

啮齿动物 Lassa热 非洲 丝状病毒 Marburg病毒

猴、蚊？ Maburg出血热 非洲、德国 Ebola病毒

？ Ebola出血热 非洲

第一节　肾综合征出血热病毒

　　肾综合征出血热（Hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）是由HFRS病毒引起，由鼠类等传播的自然疫源性急性病毒性传染病。以往此病在中国和日本被称为流行性出血热，在朝鲜和韩国被称为朝鲜出血热，在前苏联被称为远东出血热和出血性肾炎，在斯堪的纳维亚国家被称为流行性肾病。1980年世界卫生组织将其统一命名为肾综合征出血热。

　　HFRS病毒首先由韩国李镐汪等在1978年从该国疫区捕获的黑线姬鼠肺组织中分离出，并根据分离地点称为汉滩病毒（Hantaan virus）。此后各地相继从不同动物及病人体内分离出许多株病毒，现国际上通称为HFRS病毒。根据此病毒的形态学和分子生物学特征。目前已将其归入尼亚病毒科(Bunyaviridae) ，另立为一个新属， 命名为汉坦病毒属(Hantavirus)。

　　一、生物学性状

　　（一）形态结构

　　病毒体呈圆形或卵圆形，直径90～110nm，有囊膜，囊膜上有突起。HFRS病毒的核酸为单股负链RNA，分为L、M、S三个片段。分子量分别为2.7×106、1.4×106和0.6×106道尔顿。三个片段的硷基序列互不相同，但都具有同样的3′末端，为“3′AUCAUCAUCUG”，这一序列不同于布尼亚病毒科的其他属病毒。HFRS病毒具有四种蛋白组成，即N、G1、G2和L。N为核蛋白，由S片段编码，其主要功能是包裹病毒RNA的三个片段，该蛋白免疫原性强。G1和G2均为糖蛋白，由M片段编码，上面有中和抗原位点和血凝活位点。这二种抗原位点是独立存在的，但也可部分重叠。L为RNA多聚酶，由L片段编码，在病毒复制中起重要作用。HFRS病毒的成熟方式为芽生成熟，其成熟过程与细胞的高尔基氏体和内质网有关。病毒在pH5.6～6.4时可凝集鹅红细胞。

　　（二）培养特性

　　多种传代、原代及二倍体细胞均对HFRS病毒敏感，实验室常用非洲绿猴肾细胞（VeroE6）、人肺癌传代细胞（A549）等来分离培养该病毒。病毒在细胞内一般不引起可见的细胞病变，通常需采用免疫学方法检测证实。易感动物有多种，如黑线姬鼠、长爪沙鼠、小白鼠、大白鼠等，但除了小白鼠乳鼠感染后可发病及致死外，其余均无明显症状。

　　（三）病毒型别

　　已证实HFRS病毒与其他出血热病毒无关，与布尼亚病毒科其他4个属的病毒也无血清学关系。采用血清学方法（主要是空斑减少中和试验）以及RT—PCR技术和酶切分析方法，可将HFRS病毒分为不同型别，即汉滩病毒（Ⅰ型，又称野鼠型）、汉城病毒（Ⅱ型，又称家鼠型）、普马拉病毒（Ⅲ型，又称棕背鼠型）、希望山病毒（Ⅳ型，又称草原田鼠型）、泰国病毒（Ⅴ型）、Dobrava病毒（Ⅵ型）、 Thottapalaym病毒（Ⅶ型）以及1993年在美国西南部暴发的汉坦病毒肺综合征的病原。其中前4型经世界卫生组织汉坦病毒参考中心认定的，而后4型则尚未最后认定。从我国不同疫区、不同动物及病人分离出的HFRS病毒，分属于Ⅰ型和Ⅱ型，两型病毒的抗原性有交叉。

　　（四）抵抗力

　　HFRS病毒抵抗力强。对酸（pH3）和丙酮、氯仿、乙醚等脂溶剂敏感。一般消毒剂如来苏尔、新洁尔灭等也能灭活病毒。病毒对热的抵抗力较弱，56～60℃30分钟可灭活病毒。紫外线照射（50cm、30分钟）也可灭活病毒。

　　二、致病性与免疫性

　　（一）流行特点

　　目前世界上已发现能携带本病毒的鼠类等动物百余种，疫源地遍及世界五大洲。在亚洲、欧洲、非洲和美洲28个国家有病例报告。我国是HFRS疫情最严重的国家，自本世纪30年代首先在黑龙江省孙吴县发现此病后，疫区逐渐扩大，现已波及二十八个省、市、自治区。自80年代中期以来，年发病人数超过10万，病死率为3～5%，有的地区高达10%。

　　黑线姬鼠和褐家鼠是我国各疫区HFRS病毒的主要宿主动物和传染源。此病有明显的地区性和季节性，这种地区性和季节性与鼠类的分布与活动有关。Ⅰ型HFRS发病多集于秋冬之间，Ⅱ型则多集中于春夏之间。HFRS的传播途径尚未完全肯定，认为可能的途径有3类5种，即动物源性传播（包括通过呼吸道、消化道和伤口3种途径）、虫媒传播和垂直传播。其中传播源性传播是主要的传播途径，即携带病毒的动物通过唾液、尿、粪排出病毒污染环境，人或动物通过呼吸道、消化道摄入或直接接触感染动物受到传染。螨类也可能是一病的传播媒介。

　　（二）致病性

　　潜伏期一般为两周左右，起病急，发展快。典型病例具有三大主症，即发热、出血和肾脏损害。临床经过分为发热期、低血压休克期、水尿期、多尿期和恢复期。HFRS的发病机理很复杂，有些环节尚未完全搞清。目前一般认为病毒直接作用是发病的始动环节，而免疫病理损伤也起重要作用。病毒感染造成病毒血症以及全身毛细血管和小血管损伤，引起高热、寒战、乏力、全身酸痛、皮肤和粘膜出现出血点或出血斑，重者还可有腔道或各脏器出血、肾脏损害出现血尿、蛋白尿，电解质紊乱。广泛的毛细血管和小血管损伤引起的出血、血浆渗出和微循环障碍等造成低血压或休克。病程早期血液中lgE水平增高，提示Ⅰ型变态反应可能通过血管活性物质的作用，使小血管扩张，渗出增加。另外在早期病人体内即可出现大量循环免疫复合物，在血管壁、血小板、肾小球及肾小管上有免疫复合物沉积，血清补体水平下降；血清中也可检出抗基底膜和抗心肌抗体，这些现象表明Ⅲ型和Ⅱ型变态反应造成的免疫病理损伤也参与了HFRS的致病。

　　（三）免疫性

　　人对HFRS病毒普遍易感。过去认为HFRS以显性感染为主，但近年来的监测研究表明，人群感染后仅少数人发病，大部分人呈隐性感染状态，特别是Ⅱ型疫区的人群隐性感染率更高。感染后抗体出现早，发热1～2天即可检测出lgM抗体，第7～10天达高峰；第2～3天可检测出lgG抗体，第14～20天达高峰，lgG抗体在体内可持续存在30余年。近年来的研究结果表明，在不同的抗体成份中，对机体起免疫保护作用的主要是由G1和G2糖蛋白刺激产生的中和抗体和血凝抑制抗体，而由N蛋白刺激产生的特异性抗体在免疫保护中也起一定作用。

　　以往曾认为HFRS病人的细胞免疫功能呈抑制状态，而近年来的研究表明，细胞免疫在对HFRS病毒感染的免疫保护中起同样起重要作用。特别是观察到HFRS病人的抑制性T细胞功能低下，致使杀死性T细胞和B细胞功能相对增强，一些细胞因子（如白细胞介素1、干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素2受体、前裂腺素E2等）的水平在HFRS的不同病期也有明显变化。值得指出的是，上述细胸免疫（包括一些细胞因子）与特异性抗体一样，除参与抗感染免疫，具有抵御和清除病毒的作用以外，也参与变态反应，即也可能是造成本病免疫病理捐赠伤的原因之一。

　　HFRS病后可获持久免疫力，一般不发生再次感染发病，但隐性感染产生的免疫力多不能持久。

　　三、微生物学诊断

　　（一）病毒分离

　　病人急性期血液、尸检组织或感染动物的肺、肾等组织均可用于病毒分离，组织需研磨成悬液。常用Vero-E6细胞分离培养，培养7～14天后，用免疫荧光染色法检查细胞内是否有病毒抗原，胞浆内出现黄绿色颗粒荧光为阳性。也可取检材接种易感动物来分离病毒，常用者为小白鼠乳鼠，通过腹腔或脑内接种，接种后逐日观察动物有无发病或死亡，并定期取动物脑、肺等组织，冰冻切片或将组织研磨成悬液后分别用免疫荧光法或ELISA检查是否有病毒抗原。用细胞或动物分离培养阴性者继续盲传，连续三代阴性者方能肯定为阳性。此外在进行动物实验时采取严格的隔离及防护措施，以防止发生实验室感染。

　　（二）血清学检查

　　1．检测特异性lgM 抗体：此抗体在发病后第1～2天即可检出，急性期阳性率可达95%以上，因此检测此抗体具有早期诊断价值。根据情况可选用间接免疫荧光法（IFAT）和ELISA，后者又可分为lgM捕捉法和间接法，其中以lgM捕捉法的敏感性和特异性为最好。

　　2．检测特异性lgG抗体：病后特异性lgg 抗体出现较早，维持时间很长，因此需检测双份血清（间隔至少一周），恢复期血清抗体滴度比急性期升高4倍以上可确诊。常用检测方法为IFAT和ELISA。此两种方法还可用于血清流行病学调查。

　　3．检测血凝抑制抗体：采用血凝抑制试验检测病人血清中的特异性血凝抑制抗体，在辅助诊断和流行病学调查中也较常用。

　　四、防治原则

　　（一）一般预防

　　主要采取灭鼠、防鼠、灭虫、消毒和个人防护等措施。

　　（二）特异预防

　　目前国内外已初步研制出三类HFRS疫苗，即纯化鼠脑灭活疫苗（分别由朝鲜、韩国及我国研制）、细胞培养灭活疫苗（包括Ⅰ型疫苗和Ⅱ型疫苗，均由我国研制）和基因工程疫苗（由美国研制）。最近我国研制的二类疫苗已在不同疫区进行大量人群接种，预防效果正在观察监测之中。

　　（三）治疗原则

　　对HFRS应坚持“三早一就”（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）。目前尚无特效疗法，主要是采取以“液体疗法”为基础的综合治疗措施。有报道病毒唑和病人恢复期血清对早期病人有一定疗效。