我们热爱生命科学!-生物行

第五节 病室报告本

时间:2006-06-21 15:58来源:大众医药网 作者:admin 点击: 353次

第五节 病室报告本

  一、病室报告本记录要求

  各班交班前填写病室报告并签名。日班用蓝笔书写,晚班及夜班用红笔书写。

  1.填写眉栏各空白项目。无入院者写“0”,不可写“/”。

  2.按床号顺序,报告下列情况的患者:

  (1)减员 出院,转院,转科(应交代转出原因及去向),死亡(应扼要交代病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间)。

  (2)增员 入院,(说明由何科转来)。

  (3)今日重点 手术,分娩,重危,有异常情况或病情有突然变化者。

  (4)预备工作 交代预手术、预检查,留取检验标本,如抽血、酚碘酞试验等。

  3.出院、入院、转出、手术、分娩、病危及死亡者,应在姓名项下以红笔注明。

  4.报告内容

  (1)新入院及转入患者 应报告体温,脉搏、入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后做何种处理、并交代接班者须观察与注意的事项。

  (2)手术患者 应报告施行何种手术,术中情况,清醒时间,切口敷料有无渗血,是否已排尿,以及嘱用的镇痛药品等。

  (3)危重患者 要交代神志、意识、重要病情变化,应给予的治疗、护理措施,及其效果与反应等。

  (4)产妇 应报告胎次、产程、分娩时间,会阴创口及恶露情况。

  (5)预手术、预检查,待行特殊治疗 应注明注意事项、术前用药及准备情况。

  (6)患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

  5.凡用中西医结合治疗的患者,应书写中西医护理报告。

  6.备注 填写病室须交代的特殊事项。

  二、病室报告记录举例

  病  室  报  告

  科别 内  病区 四 1992年8月21日  第1页

班别 原有

  出院 转出

  死亡 入院 转入 手术

  分娩 病危 一级护理

  特护 现有 备注 日班 50

1 1

0 1 1 0

0 8 16

1 50 病区8室空调失灵,已通知管理处及时修理 晚班 49

0 0

1 0 0 0

0 7 15

1 49 夜班 49

0 0

0 0 0 0

0 17 15

1 49 床号

姓名

诊断

7:00~18:00

18:00~24:00

0:00~7:00*
36

马长忠
出院

急性粒细胞性白血病


患者于上午出院。     18

沈伟
转出

胃出血

患者经内科治疗出血未止,今转外科15床     36

刘林

入院

病危

急性后壁心肌梗塞

T37.5 P68 BP17.3/10.7于16:00

患者因急性后壁心肌梗塞于11:00入院。自诉心前区隐痛,全身无力。体检:精神紧张,脉弱,血压稳定。心电监测:律齐。给予罂粟碱30mgIM、复方丹参液VD,吸氧,已行病危通知,嘱严格卧床休息。请按时观察血压、心律的变化。给予精神安慰,协助生活需要

T37.3 P64 BP16/10.7于20:00

患者因思想顾虑不能入睡。20:00解大便后,突感胸闷不适,脉速而不齐,心电监测示频发室早。给予利多卡因50mgIV,余350mg加入糖水内VD,维持至早搏消失。21:00予安定5mgpo,现已入睡,注意观察病情变化

T36.5P64BP16/9.3
于6:00

患者夜间睡眠尚好,自觉心前区隐痛,心电示波:律齐,64/min静脉输液仍在继续中 8

程洪

输入

血友病扁桃体摘除术后

T37.5 P102 于14:00

患者今由五官科病房转入,主诉:头昏乏力,伤口少量渗血,黑便。目前病情仍危重,继续给予Ⅷ因子VDq6h、输血、西米替丁等治疗,请各班注意观察出血情况,BP变化,给予生活护理

T38 P110 BP14.6/9.3  于20:00

患者仍感头昏,解黑便一次约200ml。给予止胃血Ⅱ号口服液,液体在维持中无其他不适,已入睡,请继续观察

T37 P90 BP14/9 
     于6:00

患者夜间睡眠好,伤口无渗血,亦无其他出血,Ⅷ因子按时输入,无不适反应 31

朱良佑

病危

死亡

肝癌

T不升 P120 BP12/6.6 于16:00

患者深昏迷已3天,脉细速,呼吸浅弱,血压靠升压药维持,现用10%GS500ml、间羟胺40mg、多巴胺40mgVD40-50gtt/min今日7:00~15:00尿量100ml。患者病情危重,已向家属说明。请密切观察

患者自21:30起血压降至零,心音低,并出现点头呼吸,给予间羟胺10mgIV。于22:00呼吸心跳停止,经胸外心脏按压,心内注射新三联等,抢救无效,于22:30死亡   18

沈志年

支气管扩张并咯血

T36.8 P96 BP16/10.7
     于14:00

患者上午反复咯血3次,每次约30ml,鲜红色,给予垂体加压素10U及安络血10mgIM。患者精神紧张,嘱卧床休息,咯血时切勿屏气咽下。请注意病情变化

T36.6 P100
     于10:00

患者晚间未再咯血,时感胸闷,予吸氧,静脉输液在继续中,于21:00服安定50mg,现已入睡

T36.2 P84 于6:00


患者夜间未咯血,输液已毕,氧气已停用,睡眠好 20

李小奇
预检查

上消化道出血

患者明晨做胃镜检查,已通知患者晚十时后禁食,禁水。明晨免早餐。

请执行

检查准备已执行。患者已去胃镜室

报告者签名

李敏/王小莉

张小兰

陈红

  *晚、夜班记录黑体字应用红笔记录

  附一 中医护理记录

  一、内容及要求

  (一)医嘱本及医嘱单

  1.用中药成药及协定处方时,记录药名、药量、用法。药量以g为单位,可免记“g”。

  2.用中药汤剂时,记录中药每日几剂,分几次服。

  3.用中药外治法时,记录疗法名称,用法。

  例如:

  1.补心丸 10丸,1/晚(或q.n)

  2.中药汤剂 每日一剂 分二次服

  3.安宫牛黄丸1丸 即服(或stat)

  4.伤湿止痛膏1包 贴膝关节肿痛处,隔日一次(或qod)

  5.中药处方 药名、药量、剂数、起迄日期及注意事项,由经治医师记入中医处方记录单。

  (二)特别护理记录及病室报告 应记录:

  1.中医诊断;

  2.四诊观察病情所见,着重新的变化;

  3.中医护理情况及对下一班的要求。

  二、中医处方记录单

  中医处方由经治医师记入中医处方记录单,内容包括:处方日期、药物名称、药量及用法、剂数、起迄日期、注意事项、处方医师署名。

  中医处方记录单举例如下:

  中 医 处 方 记 录 单

  姓名 陈大望 科别 内 病区 东二 床号 18 住院号 158903

处方日期 药名、药量及用法 数量 起迄日期 注意事项 医师署名 1992-6-5 浮小麦12.0炙甘草6.0黄芪12.0天门冬9.0地骨皮6.0枸杞子6.0北五味子打3.0大枣切5枚每日一帖,水煎,二次分服 7剂 6-6~6-13 忌酸辣 贾忆士 1992-6-21 伤湿止痛膏一包,贴膝关节肿痛处,隔日一次 2包 6-13~6-15 忌冷水洗 张希圣 1992-6-21 胃炎冲剂20g,每日3次,每次一包 21包 6-21~6-29 饭前服或pc 张希圣 1992-6-21 合谷、内关针刺,留针15min,加温针,1/日 7次 6-21~6-27 忌受风寒 赵明 1992-6-23 维生素B110mg注射内关双,隔日一次 4次 6-22~6-25 忌受风寒 赵明

  附二 精神科护理记录

  内容和要求

  1.体温、脉搏、体重、血压及每日大小便次数等,按精神科一般护理常规规定进行检查,并记录体温单上。女患者的月经起止日期,亦应记入护理记录内。护理记录安排在病程记录之后。按分级护理要求,按时书写护理记录。

  2.住院期间应将下列重点事项详记于护理记录内,描述要具体。

  (1)突出的病情变化,如木僵中突然兴奋、抑郁中忽见躁动;或相反,由兴奋、躁动转为木僵、抑郁等应写明发生时间,可能有关的环境因素及病情特点等。

  (2)发现逃跑、自伤、伤人或自杀企图时,应详记其言行表现。例如患者说:“我不想活啦,我要死!”或观察到患者暗中准备逃跑工具如仿制开门钥匙;或见人下跪、叩头求饶,为自责自罪表现。应及时向医师汇报,及时采取防治措施,加强观察,严加防范。

  (3)发生意外事件时,应立即向医师汇报,及时组织抢救,并做好善后处理工作。应详记其发生时间、地点、范围及具体经过情况等。

  (4)突然出现的幻觉或妄想,应详记其开始时间、环境因素,以及幻觉、妄想的具体内容。注意患者当时的意识是否清晰。

  (5)饮食及睡眠情况。对拒食患者,应根据其具体表现,分析原因,加以诱导。如见患者将菜饭闻而不吃,可能为嗅幻觉或被害妄想所致;闭目不语或闭口不食,可能为木僵、违拗表现。如发现饮食减少,应查明原因,注意有无恶心、呕吐、或张口、下咽困难等情况。此外,还要注意有无饮食过量、狼吞虎咽,或拣吃泥土、蛋壳、弃菜、污物等异嗜癖。睡眠情况与病情有关,要注意观察并记录。

  3.并发高热、昏迷的患者,或发生意外事件后病情严重者,可根据医嘱进行特别护理,并按规定记好特护记录。

  4.工娱疗法、集体活动中,患者的表现及病情的突然变化,探视后的病情波动,均应记入。

  5.以上内容还应择要记入护士交班本内,作书面交班。

(责任编辑:泉水)
顶一下
(6)
100%
踩一下
(0)
0%
------分隔线----------------------------
发表评论
请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
评价:
表情:
用户名: 验证码:点击我更换图片