第九节　纤维内镜检查

　　一、纤维支气管镜检查

　　（一）纤维支气管镜检查申请单、报告单的内容及书写要求

　　1.纤维支气管镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：

　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号 工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。

　　（2）简要病史　写明发病年月、病程时日，记述有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难及发热等。

　　（3）体检　重点描述胸部阳性体征，并记录其他重要脏器情况。

　　（4）胸部X　线检查日期，病变所在肺叶、肺段部位、病变大小、范围、形态、密度及边缘等特征。

　　（5）辅助检查 记明心电图，出血、血凝时间，HBsAg、HBeAg等肝炎标志及痰细菌学、细胞学检查结果。

　　（6）临床诊断及申请检查目的应填写清楚。

　　（7）申请医师用正楷签署全名及申请日期。

　　2.纤维支气管镜检查报告单由检查医师填写，内容包括：

　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、申请医师、申请日期、报告日期、支气管镜检号、住院号、门诊号、检查医师姓名等。

　　（2）检查所见应详细记录，包括喉入口情况，声带活动度、有无麻痺，气管软骨环、气管粘膜皱襞是否清晰，气管隆突是否锐利、活动；各叶、段支气管粘膜色泽、光滑度，有无粘膜溃疡、出血，管口是否通畅，管壁有无浸润、肿胀、粗糙不平，管腔有无受压变形、新生物、分泌物或异物阻塞等。

　　（3）如作刷检或活检，应注明取材部位、数量；所送检查项目（如病理检查、涂片细胞学检查、耐酸杆菌检查、细菌培养等）。

　　（4）检查过程如遇到特殊情况，如分泌物多少、出血多少、病人配合情况、处理情况等，应作记录。

　　（5）提出检查结论及诊断意见。

　　（6）术者用正楷签署全名，注明检查日期。

　　（二）纤维支气管镜检查申请单、报告单举例

　　X线片号921138　　 收费 全费√部分

　　超声号　　纤维支气管镜检查申请单　　　 门诊号

　　心电图号　　　　 住院号

　　简要病史

　　刺激性咳嗽进行性加重二个月，无明显胸痛，不发热。痰极少。近一周来偶见痰中带少量血丝，且登三楼感轻度呼吸困难，发病后无明显消瘦。

　　体检　 呼吸平稳，18/min，唇不发绀，右锁同上淋巴结未触及，气管居中，心率68/min，律齐，无杂音，右胸前第二肋间叩诊浊音。该处呼吸音低，语音传导减弱。腹部无异常。

　　胸部X线检查（1992-9-5）

　　右上肺纵膈旁见3×4cm致密影，密度尚均匀，边缘模糊。侧位片示病变在右上叶前段。

　　检验

　　心电图　大致正常

　　临床诊断　支气管肺癌，右肺上叶？

　　申请目的与要求 明确诊断，重点观察右上叶支气管，并作活组织送病理检查

申请医师　李　本

（下联复印一份送申请科纳入病案）

　　纤维支气管镜检查（1992-9-10）结论 右肺上叶前段支气管肺癌

　　　　 纤维支气管镜检查报告单　门诊号

　　支气管镜检号921342　　住院号

　　检查所见

　　喉部　会厌光滑，声带活动自由，无麻痺。

　　气管 软骨环清晰，粘膜光滑完整，管腔通畅。

　　隆突　锐利，活动良好。

　　左侧

　　阳性所见 右上叶支气管粘膜轻度充血，肿胀。前段支气管开口处被灰白色新生物阻塞，表面呈菜花状，组织较脆，易出血。后段管口受压变狭，尖段管腔通畅。

　　检查结论　右肺上叶前段支气管肺癌

　　送检项目　活检　部位 右上叶前段　刷检　细胞学√其他

　　数量 3块　　　　　耐酸杆菌√ 

检查医师　本　仁

（招镜尧）

　　二、纤维上消化道镜检查

　　（一）纤维上消化道镜检查申请单、报告单的内容及书写要求

　　1.纤维上消化道镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：

　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。

　　（2）简要病史　写明发病年月、病程长短、疼痛部位、性质、有无周期性及其与饮食等的关系，出血次数、时日，过去内镜检查所见。

　　（3）体检　阳性体征及重要的阴性体征。重点为腹部器官及淋巴结等有何异常表现。

　　（4）辅助检查　是否做过X线胃肠检查、胃液分析、大便隐血、出血时间、血凝时间、HBsAg、HBeAg等检验，其结果如何。

　　（5）临床诊断及检查目的与要求

　　2.纤维上消化道镜检查报告单由检查医师填写，内容包括：

　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、上消化道镜检号、报告日期等。

　　（2）内镜所见　说明病变的部位、大小、深浅、形态、性质、注意可用于鉴别良性与恶性病变的特点。

　　（3）注明活检部位及数量。刷检者应记明涂片种类及张数。

　　（二）纤维上消化道镜检申请单、报告单举例

　　X线片号　　收费 全费√部分

　　超声号　　 纤维上消化道镜检查申请单　　门诊号

　　心电图号 住院号208407

　　病史　主诉　上腹痛7年，加重伴黑便5天。

　　疼痛 （写明部位、性质、周期性、节律性及与饮食、气候、情绪的关系）7年来上腹部剑突下常胀痛，空腹时及夜间发作，进食后可缓解，不向他处放射，秋冬季发作频繁。近5天来疼痛加重，并发现大便发黑。

　　反酸　有 嗳气 有上腹 饱胀 有 食欲 佳

　　呕吐　有 呕血及/或黑便过去无 体重56.5kg，无明显减轻 其他 无

　　过去内镜检查结果及病理报告 1990-9-20 纤维胃镜示：十二指肠球部溃疡

　　体检　一般情况　良好，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)。左锁骨上淋巴结未触及。

　　心肺　心率80/min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清晰。

　　腹部平、软，剑突下偏右压痛，无肌卫及反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

　　脊柱　无畸形。

　　其他 未见异常。

　　辅助检查 X线检查　十二指肠球部溃疡（1991年3月）胃液分析 未查

　　 血红蛋白　100g/L　　　 大便隐血 +++

　　 出血时间3/2min　血凝时间2min　HBsAg　HBeAg

　　 ALT 26U　 其他

　　临床诊断　急性上消化道出血十二指肠球部溃疡

　　检查目的 明确诊断及出血原因

　　　2.慢性表浅性胃炎（胃窦部）

　　　 纤维上消化道镜检查报告单　　　 门诊号

上消化道镜检号910588　　 住院号208401

　　内镜所见　内镜型号 XS-4

　　 食管　正常

　　 贲门　正常

　　 胃底　正常

　　 胃体　正常

　　 胃角 胃角正中胃窦侧有0.7×1.0cm的圆形溃疡，稍凹陷，表面被覆薄白苔，周围粘膜
　 轻度充血，无隆起及糜烂。

　　 胃窦 胃窦粘膜较粗糙，红白相间，未见血管显露，幽门前区皱襞增粗，充血较明
　 显。

　　 幽门　幽门孔欠圆。

　　 十二指肠 球部大弯侧有一纵行粘膜皱襞，近幽门处有0.5cm之浅溃疡，类圆形，覆薄
　白苔，中央有针帽大棕黑色陈旧血痂，无活动性出血。周围粘膜充血。

　　照像　　　　①　　　　　 ②　　　　　③　　　　　④

　　部位

　　张数

　　活检　　　　①　　　　　②　　　　　③　　　　　④

　　部位　胃角溃疡处

　　块数 4块

　　刷检 涂片/张

　　内镜诊断 1.复合性溃疡伴球部溃疡出血（非活动性）

　　 2.慢性表浅性胃炎，胃窦部

　　三、纤维结肠镜检查

　　（一）纤维结肠镜检查申请单、报告单的内容及书写要求

　　1.纤维结肠镜检查申请单由经治医师填写，内容包括

　　（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、工作单位及职务、住址、电话号码、邮政编码、申请日期、申请医师姓名。