第二十四节 骨科(矫形外科)门诊记录 急诊记录(一) 姓名 袁立民 性别 男 年龄 33 门诊号 910503 初诊记录 1991-5-30 21:00 患者今晚8时许工作中失慎左小腿误踩快速转动的机器皮带上,立即被拉跌于地,觉左小腿剧痛单腿站立及行走。无其他不适。被同事抬送本院急诊。未经其他处理,过去身体健康。 体检 一般情况佳,T37℃,R16/min,P80/min,BP14.5/9.3kPa,头部及五官器无特殊,颈部柔软,心、肺及腹部无异常。左小腿中段显著肿胀、压痛,有假关节现象,皮肤完整,两侧足背动脉搏动及趾端血均无异常发现。其余体部未发现损伤。 处理 1.左下肢夹板固定 2.急诊摄X线片:左胫骨中1/3及腓骨上端骨折 3.住院 初步诊断 1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段 2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端 王定辉 出院小结 1991-5-29 男性33岁患者于本月3日左小腿被迅速转动的皮带拉跌,致左胫、腓骨闭合性骨折,急诊入院,住院后经局麻下闭合复位,左跟骨牵引3周,作下肢石膏固定,经过顺利,骨折对位良好,今日出院,共住院26天。 出院诊断 1.闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段 2.闭合性短斜形骨折,左腓骨上端 嘱咐 1.经常作功能活动,暂不负重。 2.如无肿、痛或异常变化,则1个月后门诊复查,否则提早来诊。 朱大亮/王友辉 复诊记录 1991-6-29 闭合性左胫、腓骨骨折已经2个月。 患者于今年5月3日因左小腿骨折急诊入院,经石膏固定等处理出院后已满1月,出院后经常作四肢功能活动,无疼痛或其他不适,饮食、大小便均如常。 体检 一般情况良好,左小肢管形石膏固定良好,趾端感觉、血运均无异常。 处理 1.继续石膏固定及功能活动 2.如无肿痛等特殊变化,则3-4周后复诊 李立 1991-7-20 左胫、腓骨骨折、石膏固定已约11周。石膏固定良好,患肢无肿痛,间接震痛阴性。 处理 1.拆除石膏,患肢摄X线片,检示骨折部对位良好及初步愈合。 2.回家休息,逐步开始患肢下地活动 3.半月后复诊及摄X线片复查 李立 (张文林) 急诊记录(二) 姓名 王淑英 性别 女 年龄 55 门诊号 911005 1991-10-5 19:30右手跌伤1小时。 患者于1小时前走过大街失慎跌倒,右手撑地,当即腕部肿、痛、腕部活动时疼痛加剧,去某街道医作X线检查,诊断为“骨折”,未作任何处理,即来我院急诊。 体检 一般情况尚好。右手腕呈“餐叉”畸形,局部肿胀,桡骨远端环压痛+,前臂纵轴压痛+,腕关节伸屈活动受限。五指活动及感觉正常,末梢血运好。 处理 1.于骨折处注入1%普鲁卡因10ml作血肿内麻醉。手法复位,有前臂石膏托三点加压塑形,固定腕于功能位 2.去痛片#20 S.#1tid 3.三七伤药片2瓶,S.#3tid 4.回家后患肢悬吊3天,并作五指伸屈活动 5.患肢如有剧痛或麻木,可随时来院复诊。 6.伤后7天来院复诊 诊断 桡骨远端伸直型骨折(Colles骨折),右 江辉 (李家顺) 门诊记录 姓名 张强俊 性别 男 年龄 50 门诊号 911009 初诊记录 1991-10-9 右肩疼痛、活动困难1个月。 患者1个月前无明显诱因自觉右肩周围疼痛,继而活动困难;虽每日晨起作右肩划圈活动,服用去痛片,仍无好转。发病以来,局部无红、肿,四肢其他关节亦无异常发现。 平素身体健康,无上述类似病史。 体检 一般情况尚好,右肩外形正常,三角肌比健侧略萎缩,肩周肌肉有广泛压痛,肩关节外展、前举、后伸均受限。颈部活动好,右肘、腕关节正常,右手五指活动及感觉亦正常。 X线片 右肱骨大结节处骨质密度减低,其他无异常发现。 检验 ESR5mm/h,Anti-hemolysin O 1500U,RF 。 处理 1.抗炎松25mg×40,S.25mg tid 2.每天作右肩外展活动练习3次,每次10min 3.2周后门诊复查 诊断 肩关节周围炎(冻结肩),右 沈大中 (责任编辑:泉水) |