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第十七节 普通外科门诊记录

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 点击: 174次

第十七节 普通外科门诊记录

  门诊记录

  姓名 张素玉 性别 女 年龄 58岁  门诊号910328

  初诊记录

  1991-3-28 右上腹持续胀痛1月,黄疸10天。

  自今年3月初感右上腹持续性胀痛,向右背部放射,平卧时加重。近10日尿色深黄如茶水,皮肤黄染、瘙痒,大便呈陶土色。无发热,食欲明显下降,恶心,无呕吐。发病以来体重减轻5kg,1个月前曾在县医院作B型超声检查肝、脾、结果正常。

  平素身体健康,无肝炎、血吸虫病史。无烟、酒嗜好。

  体检 一般情况好,皮肤及巩膜深度黄染,无肝掌、血管蛛及出血点。锁骨上淋巴结未触及,心肺正常。腹部稍隆起,腹壁静脉无曲张,全腹柔软,右上腹触及4×3cm大小肿块,质硬,表面光滑。边界尚清楚,轻压痛,肿块随呼吸上下活动、肝、脾未触及,无移动性浊音,肠鸣音正常。下肢水肿。

  处理

  1.查肝功能,AFP、HBsAg、AKP、ALT(SGPT)

  2.B型超声(肝、胆、胰、脾)

  3.胸透

  4.胃肠钡餐

  5.多酶片20,1 tid

  6.复合维生素B20,1 tid

  拟诊

  1.阻塞性黄疸病因待查

  2.壶腹周围癌?

孙琪

  复诊记录

  1991-4-4 近日右上腹胀痛加重,无发热,食欲差。黄疸持续。皮肤瘙痒显著,影响睡眠。

  体征如前。

  B型超声报告示胆总管下端占位性病变。无腹水。胃肠钡餐检查无异常。

  AFP、HBsAg均阴性,AKP40U,ALT80U。

  处理 住院剖腹探查

孙琪

  出院小结

  1991-4-29

  患者女性,58岁,营业员,因右上腹疼痛1月,伴黄疸15天,于今年4月5日入院。患者自今年3月初起感右上腹胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后巩膜、皮肤黄染,皮肤瘙痒,大便呈陶土色,恶心,食欲不振,乏力,消瘦,中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重。检查:巩膜、皮肤明显黄染,心肺正常,肝脾未触及,右上腹有深压痛,莫菲征阴性。检验:尿胆红素+++,血清总胆红素188.1μmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,ALTA92U,B超、PTC造影证实为胆管癌。4月16日在硬膜外麻醉下行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合Ⅱ/甲,黄疸消退,半流食。病理检查报告为胆总管癌。4月30日病愈出院,共住院25天。

  出院诊断 胆总管癌

  嘱咐 1.加强营养

  2.口服肿节风,5-Fu。

  3.休息3月,每2月复诊1次。

王一飞/张志超

  随访、复诊记录

  1991-6-28

  患者因胆总管癌于今年4月16日在本院行胰头、十二指肠切除术,4月30日痊愈出院。

  目前一般情况良好,食欲正常,体重较出院时增加1.5kg,血、尿常规、胆红素、ALT均在正常范围。

  处理

  1.继续口服肿节风,5-Fu

  2.继续门诊随访

孙琪

  急诊记录

  姓名 于建北 性别 男 年龄 21   门诊号 910810

  1991-8-10 9:00 转移性右下腹痛12h T38.2℃。

  患者自昨晚8时起,感上腹部阵发性胀痛,不放射,伴恶心、呕吐1次,为食物残渣。无腹泻。无胸痛、咳嗽,无尿痛、尿急、尿频。否认不洁饮食史及类似发作史。今晨3时许,疼痛转移右下腹部,为持续性胀痛。稀便1次,无脓血。似觉发热,未测体温即来我院急诊。

  体检 T38.1℃,P88/min,急性痛苦面容,巩膜、皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及。心、肺听诊正常。腹部平坦,右下腹麦氏点压痛、反跳痛,轻度肌紧张,未触及包块,肝、脾未触及。肝浊音上界右第5肋间,无移动性浊音;双肾区无叩击痛;肠鸣音活跃。闭孔内肌试验阴性,腰大肌试验阳性。

  检验 血像WBC15.8×109/L,N82%,L18%。

   尿常规 正常

   胸透 心、肺无异常发现。

  处理 住院,施行阑尾切除术

  诊断 急性阑尾炎

赵正邦

(高瀚 修订)

(责任编辑:泉水)
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