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第十二节 老年病门诊记录

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 点击: 122次

第十二节 老年病门诊记录

  门诊记录

  姓名 陈长顺 性别 男 年龄 72岁  门诊号 911010

  初诊记录

  1991-10-10 慢性咯痰、咯痰16年,加重伴发热2天;发作性胸骨后闷痛1年余。

  患者自1975年起常有咳嗽、咯痰,痰白色粘稠,量少。1985年冬后逐年加重,痰量增多,晨起尤剧,每日数10毫升,多为白色泡沫痰或粘痰,有时为黄脓痰,偶伴气急。经中西药物治疗可稍控制,但常延续3个月以上,待天气转暖后逐渐缓解。近两年天暖时也时有发作。昨午洗澡受凉,下午咳嗽、畏寒,晚发热38℃,痰黄色,伴气急。近日纳差,大便2日未解,尿黄,量正常。

  去年2月曾2次于快步行走时胸骨后闷痛,伴心慌、出汗及恐惧感,倚墙休息10分钟后缓解。曾去某医院急诊,心电图示频发房早。经用异搏定、麝香保心丸,早搏减少,但上楼、快走时仍发胸闷,含硝酸甘油片1~3分钟可缓解。近2~3月偶有发作。否认高血压史。1986年体检发现血糖7.2mmol/L(130mg/dl),糖耐量试验阳性,但无多饮、多食、多尿、诊断为隐性糖尿病。1976年起尿频、尿流不畅,诊断为良性前列腺增生,1990年开始双手经常颤抖。曾查血脂为胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)、甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。

  体检 T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa,体重70kg,急性病容,皮肤正常,浅表淋巴结不肿大,头发花白,结膜无充血,角膜有老年环,双侧晶体混浊,听力稍减退,全口义齿,咽无充血,扁桃体不肿大。颈正常,胸廓轻度桶状,呼吸动度及语颤稍减弱,两肺有散在干鸣音,肩胛下区有湿罗音,心界不扩大,心尖及肺动脉瓣音区有Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软,无压痛。肝肋下1cm,质软,无压痛。脾未触及。脊柱正常,肛门无异常。指测前列腺饱满,中央沟消失。外生殖器无异常。闭目双手平伸有较粗大震颤,神经、腱反射正常。

  处理    初步诊断

  1.血常规   1.慢性支气管炎,急生发作慢性阻塞性肺气肿

  2.X线胸片  2.冠心病

  3.心电图   3.隐性糖尿病

  4.入院    4.高脂血症

  5.前列腺肥大

  6.老年性震颤

  7.老年性白内障

  8.全口义齿

齐亚伟

  出院小结

  1991-12-15 患者男性,72岁,因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天,发作性胸骨后闷痛1年余,于今年10月10日经门诊收治。入院后,给予青霉素、氨苄青霉素抗感染和氨茶碱、竹沥油、溴己辛(必漱平)等治疗。2周后感染控制,咳嗽、咯痰减轻,体温正常。并予控制饮食和消心痛、硝苯碇、降脂平等药物治疗,以及体外反搏3个疗程,患者一般活动无胸痛及气急。最近复查血糖6.2mmol/L,胆固醇5.7mmol/L,甘油三酯1.7mmol/L,心电图基本正常。体检一般情况好,血压17.3/8.0kPa,两肺底仍有少许心率70/min,律齐。肝肋下1cm,质软,无压痛,双下肢无浮肿。

  出院诊断

  1.慢性支气管炎,急性发作期,阻塞性肺气肿;

  2.冠心病,劳累性心绞痛,稳定型;

  3.高脂血症;

  4.糖尿病,非胰岛素依赖型;

  5.老年性震颤;

  6.前列腺良性增生;

  7.双侧老年性白内障;

  8.全口义齿。

  嘱咐

  1.坚持饮食疗法,适当活动,防止感冒

  2.氨茶碱0.1g,必漱平16mg,心痛定10mg,非诺贝特100mg,均为每日3次。硝酸甘油0.5mg舌下含化,每4h,必要时

  3.2周后门诊随访

陈敏苏/张大平

  复诊、随访记录

  1991-12-30 患者出院已2周,坚持控制饮食,口服氨茶碱、必漱平、消心痛、非诺贝,已无明显咳嗽、咯痰、气急及胸痛。

  体检 一般情况好,血压18/10kPa,口唇无发绀,颈静脉无怒张,两肺底有少许湿罗音。心率74/min,律齐,肝肋下1cm,双下肢无水肿。

  处理  饮食与药物治疗与出院时相同。一月后复查血糖、血脂及肝功能。

陈敏芳

  1992-1-30 目前仍无明显咳嗽、咯痰,无气急、胸痛。

  体检 血压18/10kPa,结膜无黄染,口唇无发绀,两肺底仍可闻及少许湿罗音,心率80/min,律齐,肝肋下1cm,双下肢无浮肿。复查血脂、血糖、肝功能均正常。

  处理

  1.长期控制饮食

  2.氨茶碱、必漱平、消心痛、硝苯吡啶继续服用

  3.因血脂水平均正常,停用降脂药物非诺贝特,改用鱼油制剂多烯康

陈敏芳

(宋维/卢珊舟) (责任编辑:泉水)

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