第二节　CT与MRI诊断

　　一、检查方法

　　（一）CT检查方法

　　1.平扫脑CT主要用横断面，有时加用冠状面。横断面CT多以眦耳线（眼外眦与外耳道中心联线）为基线，依次向上扫描8～10个层面。层面厚主多用5或10mm。层面与基线平行（图5－1－30。检查后颅凹，则层面与眦耳线成20。角。扫描头部需固定。不合作患者或儿童需给麻醉。

图5－1－3 头部CT横断层面

　　2.造影增强CT 以静脉注入含碘水容性造影剂再行扫描。剂量以60％的泛影葡胺为例，每公斤体重用1.5～2.0mL。给药方法可用静脉滴注法或静脉注射法。增强是指病灶密度的增高。病灶增强与病变组织血循环丰富，病变周围组织充血与过度灌注，病变血脑屏障形成不良或被破坏有关。病灶增强后显示更加清楚。依有无增强、增强的程度和增强的形式，帮助确定病变的性质。不能使用含碘水溶性造影剂患者，不能进行本项检查。

　　3.脑池造影CT（cisterongraphy CT）是经枕大池或腰脊穿刺注入非离子型水溶有机碘造影剂或气体，使拟检查的脑池充盈，再行扫描的方法，可使脑池清楚显影。易查出脑池内的肿块。多用于桥小脑角池和鞍上池，以查出池内小的肿瘤。应强调水溶性造影剂只能用非离子型者。

　　脊柱CT扫描一般采取横断面，先作定位扫描片，以选定适合的扫描层面和扫描架倾斜角度。检查方法因目的要求而异。疑椎管狭窄者以层厚10mm连续扫描可疑狭窄椎管段；疑椎间盘突出者，分别对怀疑突出的椎间盘及其上下方椎体扫描3～5层为一组，层厚2～5mm；疑为椎管内病变则需经椎管内注入非离子型碘造影剂5～10mL，翻动体位，使造影剂和脑脊液充分混匀，然后以5～10mm层厚边疆扫描病变区。对怀疑脊髓血管畸形或血管丰富肿瘤者，还应静脉内注射造影剂作增强CT扫描。

　　（二）MRI检查方法

　　脑部MRI常规采用横断面，根据需要再选择冠面或（和）矢状面扫描作为补充；为观察脑中线和后颅窝病变，矢状面扫描十分重要。层面厚度一般为8～10mm，特殊部位和垂体和内耳道层厚用5mm或更薄。脊柱MRI一般以矢状面扫描为基础，能比较全面地显示脊柱顺列。椎弓、椎间盘和脊髓的解剖结构与病变细节，辅以病变区横断面扫描，以观察脊髓及病变与周围组织结构的三维关系，有时也取冠状面扫描。矢状面和横断面的层厚分别为3～5mm和5～8mm为适宜，薄层扫描可提高信噪比和清晰度。

　　脉冲序列主要应用自旋回波序列T1WI、T2WIT和质子密度加权象。使用表面线圈以缩短检查部位与接收信号的距离，提高空间分辨率和对比度。必要时可用顺磁性造影剂Gd-DTPA作增强MRI检查。

　　二、正常图像分析

　　（一）脑CT横断面层面一般要有8个标准层面图像。了解这些正常标准层面图像的特征，有利于观察和分析脑部疾病。

　　10mm底颅层面此层面通过眦耳线上方10mm，由前向后可见眼眶上部、蝶窦和中颅凹底、枕骨及枕大孔等颅底结核。20mm蝶鞍层面可见垂体、四脑室、桥池和桥小脑角池、岩锥与内耳道、前、中和后颅凹脑组织结构。本层面重点观察垂体和后颅凹结构。（图5－1－4A）。30mm鞍上池层面可见鞍上池呈六角星或五角星形低密度脑脊液间隙，增强CT扫描尚可见脑底动脉环在池内的分布情形（图5－1－4B）。鞍上池后方、环池和四叠体池包绕部分即为中脑。40mm三脑室前部层面重点观察内囊、基底节和丘脑区（图5－1－4C）。50mm三脑室后部层面除显示内囊、基底节和丘脑区外，同时是观察三脑室后部松果体区重点扫描层面（图5－1－4D）。60mm侧脑室体层面可观察侧脑室体部、三角区和后角（图5－1－4E）；增强CT尚可见直窦、上矢状窦和大脑镰强化显影。70mm侧脑室顶层面可见侧脑室顶部、大脑纵裂、脑皮质和脑髓质（图5－1－4F）。80～100mm脑室上层面脑皮、髓质、脑沟和大脑纵裂清楚显示。

　　（二）脊柱横断面CT扫描可见三个标准层面图像，即通过椎弓根、椎间孔和椎间盘的扫描层面。

　　1.椎弓根层面由椎体、椎弓根、椎弓板和棘突围成一完整的骨环称为椎管（图5－1－5A）。正常椎管前后径为16～17mm，下限11.5mm；横径20～24mm，下限16mm。

　　2.椎间孔层面可见椎间孔呈裂隙状位于椎管前外侧（图5－1－5B），通过脊神经根硬膜囊借周围脂肪显影，呈圆形或卵圆形，囊内含脊髓，二者平扫不能区分。颈髓的前后径正常时为6～8mm，横径7～12mm颈膨大横径可达12～15mm；胸腰髓的前后径5～7mm，横径7～9mm。

　　3.椎间盘层面椎间盘呈软组织密度影，其后方可见脊椎小关节及其关节面（图5－1－5C）。黄韧带位于椎弓板及小关节突的内侧面，厚约2～4mm，超过5mm为黄韧带肥厚。

　　（三）MRI图像脑髓质比脑皮质含氢质子的数目少10％左右，其T₁和T₂值较皮质为长，故T₁WI上脑髓质信号高于脑皮质，而在T₂WI上侧低于脑灰质。脑脊液的主要成分为水，在T₁WI为低信号，T₂WI为高信号。脂肪的氢质子分子结构不同于水，在T₁WI和T₂WI上均为高信号骨皮质、钙化和脑膜因缺少水分，在T₁WI和T₂WI上均为低信号。快速流动的血液，因其流空效应也为低信号。有时血管可出现流动相关增强现象，呈类似血栓形成的高信号（表5－1－1）。

表5－1－1 正常脑组织MRI的信号强度特征

脑白质脑皮质脑脊液脂肪骨皮质骨髓脑膜血管 T₁WI 高中

低

高

低

高

低

T₂WI 低中高（中）高（中）低中低低

图5－1－4 正常头部CT扫描

A、蝶鞍一鞍上池层面，鞍上池和后颅凹同时显示，
B、鞍上池层面增强扫描，可见颅底动脉环显形
C、第三脑室前部层面 D、第三脑室后部层面
E、侧脑室体部层面 F、侧脑室顶层面

图5－1－5 正常脊柱CT横断面扫描

A.椎弓根层面显示椎管由椎体、椎弓根和椎弓板围成的骨环，椎管中央为脊髓（→）
B、椎间孔层面显示椎间孔位于椎管前外侧呈裂隙状（→）
C.椎间盘层面显示椎间盘呈软组织密度影（→）

　　脊柱MRI以SE脉冲序列正中矢状央T₁WI上显示较好，椎体呈方形或长方形中等信号，均匀一致，外围以骨皮质低信号线形影，椎弓亦因骨髓腔含有脂肪和骨髓组织得以显示。椎间盘的信号强度和椎体相似或略低，髓核的信号强度较纤维软骨板略高。旁正中矢状面像上，椎间孔内有脂肪组织充填呈高信号影，其间低信号圆形或长圆形影为脊神经根。

　　矢状面T₂WI上，脊髓位于椎管中心呈中等强度信号的带状影，周围环绕以高信号的蛛网膜下腔。横断面像上，可清楚显示硬膜囊及脊神经根。

　　三、脑瘤

　　CT对确定有无肿瘤，并作出定位与定量诊断相当可靠，对定性诊断也有帮助。

　　常见脑瘤多有典型的CT表现，70％～80％的病例可作出定性诊断。例如脑膜瘤多表现为高密度，边界清楚，球形或分叶状病灶，且与颅骨、小脑镰或小脑幕相连。病灶有增强。转移瘤多在脑周边，呈小的低、高或混杂密度病灶，增强检查，低密度病灶周围可出现环状增强，高密度病灶可均匀增强。病灶多发性对诊断意义较大。鞍上有增强的稍高密度灶多为垂体瘤有鞍上延伸。鞍上低的或混杂密度病灶，有增强多为颅咽管瘤。松果体生殖细胞瘤，病灶出现于松果体区，呈稍高密度并有点状钙化病灶，增强明显。听神经瘤为桥小脑角区的低或稍高密度病灶，有增强，同时可见内耳道扩大与破坏。但仅依CT表现而不考虑肿瘤部位，则诊断困难。由于常见肿瘤有时出现不典型CT表现，而一些少见肿瘤还可出现常见肿瘤的典型表现，致使诊断不够准确。由于CT表现反映的不是肿瘤细胞，因此，难于确定其组织学类型。

　　MRI因无骨骼伪影干扰，且有多维扫描断面和多种参数成像的优点，适宜于鞍区（图5－1－6A、B）和颅底特别是后颅凹病变的观察；应用血管的流空效应不用造影剂即可显示肿瘤与周围血和宾关系和供血情况。Gd-DTPA的应用可早期发现微小听神经瘤、垂体微腺瘤以及肿瘤的脑膜侵犯。MRI对钙化病变的显示不如CT敏感。

　　四、脑外伤

　　CT确定颅内血肿和脑挫裂伤比较容易而且可靠。

　　（一）颅内血肿在急性期为均匀的高密度灶，由于血肿显影，故不难确定其位置、大小及范围，还可明确有无并发其他的脑损伤。血肿的形状与密度因血肿的期龄和部位而不同。依血肿密度与形状变化，可判断血肿的病理演变过程。

　　急性硬膜外血肿表现为颅骨内板下方局限性梭形均匀高密度区，与脑表面接触缘清楚。常有轻微占位表现。

　　急性硬膜下血肿，表现为颅骨内板下方新月形、薄层广泛的均匀高密度区。亚急性期，形状不变，但多为高或混杂密度或等密度。后者需依脑沟与脑室改变来确定。慢性期血肿呈梭形，为高、混杂、等或低密度。

　　急性脑内血肿表现为脑内圆形或不整形均匀高密度区，轮廓清楚，周围有脑水肿。多在外伤着力点下方、较表浅。如血液流入脑室或蛛网膜睛腔，则积血处呈高密度影。

　　CT对于诊断多发与复合血肿较为可靠。

　　（二）脑挫裂伤表现为边界清楚的大片低密度脑水肿区中，有多发高密度小出血灶。同侧脑室常受压变窄和移位。单纯脑挫伤只表现为低密度的脑水肿，边界清楚，于伤后几小时至3天内出现，以12～24小时最明显，可持续几周。

　　（三）硬膜下水瘤表现为颅骨内板下方新月形或半月形近于脑脊液的低密度区。多见于额颞区，累及一侧或两侧。无或只有轻微占位表现。硬膜下水瘤可能是慢性硬膜下血肿表现之一。

　　急性外伤性颅内出血在T₁WI和T₂WI上多为等信号，不易和血肿周围脑组织区别；而CT上急性血肿均为高密度灶，易于观察。亚急性血肿恰相反，MRI上均显示为高信号区；而在CT扫描上可为等密度灶。所以，急性期血肿选择CT扫描为宜，亚急性或慢性血肿则选择MRI较好。此外，少量的脑底出血，轻微的脑挫伤水肿MRI比CT敏感。

(责任编辑：泉水)

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