第四章　泌尿系统

第一节　X线诊断

　　泌尿器官均由软组织构成，缺乏自然对比，X线检查多需造影才能使之显示。肾有排泄含碘造影剂的能力，尿道又与外界相通，因而泌尿系统的造影为一常用检查方法，且占重要地位。USG和CT对泌尿系统疾病的检查优于X线，应用日益普及。肾上腺叶不属泌尿系统，因其解剖位置，也在本章内叙述。

　　一、X线检查方法

　　（一）普通检查 腹部平片是泌尿系统X线检查的初步检查。平片可观察肾的大小、形状和位置，并可显示泌尿系统结石和钙化。摄影前应清洁肠道以免粪便和气体干扰。

　　（二）造影检查 造影检查可显示泌尿器官的解剖结构，不少疾病可借此确诊。

　　1.排泄性尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography ）又称静脉肾盂造影（intravenous pyelography,IVP），是泌尿系统常用的造影检查方法。本法是根据有机碘液如泛影葡胺在静脉注射后，几乎全部经肾小球滤过排入肾盏肾盂而使之显影，不但可以显示肾盏肾盂、输尿管及膀胱内腔的解剖形态，而且可以了解两肾的排泄功能。严重的肝、肾和心血管疾病为本法的禁忌证，甲状腺功能亢进、过敏体质、妊娠、多发性骨髓瘤及糖尿病（特别是合并尿中毒者）为相对禁忌证，应慎用。

　　检查前应清除道粪便和气体，限制饮水，作造影剂过敏试验。备好急救药物并在注射过程中注意患者情况，直至检查结束为止。摄影时应注意X线防护。本法有常规法和各种不同剂量法，包括双剂量法、大剂量静脉滴注法和肾实质造影法等。可视病情需要选用。

　　常规法尿路造影：成人用60%泛影葡胺20ml，约2分钟内注完。注后于下腹加压，暂时阻断输尿管以使肾盂充盈满意，注后15、30分钟摄取两肾区片，如显影良好可除去腹压迅即摄影全腹照片，此片输尿管和膀胱迹充盈。如有肾盂积水而显影不清，可延长摄影时间于2～4小时，乃至6～8小时后摄片（在此期间患者可除去腹压，离开检查台）。

　　在儿童，由于肾浓缩功能不如成人，可用76%泛影葡胺，剂量按每公斤体重1～1.5ml计算。

　　2.逆行肾盂造影 逆行肾盂造影（retrograde pyelography）是膀胱镜检查时，以导管插入输尿管，注入造影剂而使肾盂显影。一般每侧用12.5%碘化钠或10%～25%泛影葡胺5～10ml，对肾盂积水患者酌情增加，用于排泄性尿路造影显影不良或不适于作排泄性尿路造影患者。

　　3.膀胱及尿道造影 膀胱造影（cystography ）及尿道造影（urethrography）是将导管插入膀胱，注入3%～6%碘化钠溶液100～200ml，以使膀胱显影的方法。主要用于诊断膀胱瘤、膀胱憩室、外在压迫，如前列腺肥大等疾病。气体对显示膀胱肿瘤、前列腺肥大等有良好效果。也可同时使用碘剂和气体，形成双重对比。

　　将导尿管插入前尿道，或将注射器直接抵住尿道口，注入12.5%碘化钠或15%～25%泛影葡胺，可显示男性尿道的病变。在排泄性尿路造影终了，也可进行排尿期尿期尿道摄影，为排泄法尿道造影。对于尿道狭窄，导尿管不能通过的患者更为必要。

　　4.腹主动脉造影与选择性肾动脉造影 腹主动脉造影（abdominal aortography）与选择性肾动脉造影（selective renal artetiography）可经皮作股动脉穿剌，置导和于腹主动脉，导管尖端到达肾动脉开口上方，快速注射60%～76%泛影葡胺30～40ml，连续摄影，可显示腹主动脉和两侧肾动脉。主要用于诊断大动脉炎和肾血管疾病如肾动脉狭窄，也用于观察肾肿瘤和紧上腺肿瘤尤其是嗜铬细胞瘤。将导管插入一侧肾动脉作选择性肾动脉造影，能避免其他腹部血管的干扰，更好地观察一侧肾血管的情况，使肾实质显影更浓，以更好地显示肾肿瘤的异常血管，对肾脏病变的诊断和鉴别有重要价值。同时可行介入治疗，如肾癌的化疗、栓塞等。

　　二、正常X线表现

　　（一）肾 腹平片上，可看到两侧肾的轮廓。正常的轮廓。正常肾边缘光滑，密度均匀。肾影长12～13cm，宽5～6cm，其上缘约在第12胸椎上缘，下缘在第3腰椎下缘水平。一般右肾略低于左肾。肾有一定的移动度，但不超过一个椎体的高度。肾轴自内上行向外下，与脊柱纵轴形成一定的角度称倾斜角或肾脊角，正常为150～250。侧位上，肾影与腰椎重叠，上极比下极稍偏后。

　　造影主要显示肾盏和肾盂。排泄性尿路造影时，开始注射造影剂后1～2分钟肾实质显影，密度均匀。2～3分钟后肾盏、肾盂开始显影，15～30分钟时肾盏、肾盂显影最浓。如果肾功能不良，则显影延迟，密度较低，严重时可不显影。

　　肾小盏分为体部及穹窿部。顶端由于乳头的突入而呈杯口状凹陷，边缘整齐，杯口的两缘为尖锐的小盏穹窿。肾小盏位于不同平面且指向不同方向（主要指向外方），如果肾小盏恰好面向X线束，成横断面投影（或称正位投影），则形成一个环状影或圆形致密影，勿误诊为结石。有时一个肾小盏可接受多个乳头伸入而表现为较大且不规则，多见于上、下盏。肾小盏体部较窄，又称为漏斗部。肾大盏边缘光滑整齐，略成长管状，可分三部：①顶端或尖部，与数个肾小盏相连；②峡部或颈部，即为和长管状部；③基底部，与肾盂相连。肾大小盏的形状和数目变异较多，有的粗短，有的细长，两侧肾盏的形状、数目亦常不同。但一般肾大盏常为3个。肾盂多位于第二腰椎水平，略呈三角形，上缘隆凸，下缘微凹，均光滑整齐。肾盂开头亦有较大变异，多呈喇叭状，少数可呈分支状，即肾盂几乎被两个长形肾大盏所代替。有的肾盂呈壶腹形，直接与肾小盏相连而没有肾大盏。这种肾盂勿误诊为肾盂扩大。肾盏和肾盂均有蠕动，有时其边缘可见到暂时性凹陷或狭窄，为蠕动波所成。肾血管有时亦在肾盏或肾盂边缘造成小的压迹，均属正常（图4-4-1）。

图4-4－1　正常肾盂肾盏不同形状（虚线状代表肾的内缘和肾门区）

　　逆行肾盂造影，如注射压力过高会造成造影剂回流又称逆流或反流，入肾小管或血管周围等处，造成各种特殊的表现（图4-4-2）。应当避免造影剂回流。常见下数种回流：①肾小管回流，造影剂经乳头进入肾小管，表现为由肾小盏中心向皮质方向散布的放射状致密影；②肾窦回流，肾小盏穹窿部撕裂，造影剂回流入肾窦，表现为穹窿周围不规则角状或带状致密影，显著者出现一片不规则毛糙影；③血管周围回流，造影剂沿静脉周围间隙散布，表现为自穹窿向外走行的拱门状细条状影；④淋巴管回流，造影剂进入淋巴管，表现为纤细蜿蜒迂曲的线条影，向肾门方向行走。

图4-4-2 肾盂各种回流

　　（二）输尿管 输尿管长约25cm，上端与肾相接，在腹膜后沿脊椎旁向前下行，入盆腔后，多在骶髂关节内侧走行，过骶骨后，先弯向外下，再斜行进入膀胱。输尿管有三个生理狭窄区，即与肾盂连接处、越过骨盆边缘处、进入膀胱处。输尿管宽度常因蠕动而有较大变化，边缘光滑整齐有柔和感，也可有折曲。输尿管下端入膀胱处几乎横向，并与膀胱影像重叠。

　　（三）膀胱 膀胱的正常容量为200～350ml，形状、大小取决于充盈程度。充盈较满的膀胱呈卵圆形，横置于耻骨联合之上，其下缘多与耻骨上缘相平。边缘光滑整齐、密度均匀。膀胱项部可以略凹，系乙状结肠或子宫压迫所致。如膀胱未充满或在收缩状态，其粗条状粘膜皱襞可使边缘不整齐呈锯齿状。两个输尿管开口之间有一个输尿管间嵴，表现为横形透明带。膀胱和尿道相连处称膀胱颈，一般不显示。

　　（四）尿道 男性尿道可分前后两部，前尿道较宽，自外而内分为舟状窝、海绵体部（为最长的部分）与球部（为尿道最宽处），长13～17cm。后尿道较窄，自外而内分为膜部和前裂腺部，长3～4cm。膜部有外括约肌围绕，为尿道最窄处。逆行法造影时，因括约肌收缩，后尿道常充盈不良，表现为细线状影，勿误诊为狭窄。

　　三．泌尿系统疾病X线表现与论断

　　（一）泌尿道结石 泌尿道结石可位于肾至尿道的任何部位。结石的成分不同，形状。密度也不同。多数结石含钙，密度较高，能在X线平片上显影称为阳性结石。少数结石如尿酸盐类结石含钙少，X线照片上不能显影，称为阴性结石，需经造影诊断。结石的主要临床表现是肾绞痛、血尿、排尿困难与继发感染的症状。90%以上的结石可由X线平片显示，故平片是检查结石的首选方法。尿路造影可诊断阴性结石。了解有无泌尿道梗阻。

　　1.肾结石 肾结石（renal stone）可为单个或多个，单侧或双侧。绝大多数的肾结石位于肾盂或肾盏内，极少数可位于肾实质内。肾结石的平片表现为肾区圆形．卵圆形或表面带刺的桑椹状致密影（图4－4－3）。密度可以高而均匀，或浓淡不等或分层。边缘光滑或不光滑。具有肾盂或肾盏形状为肾石的特征，常呈鹿角状或珊瑚状。桑椹、分层和鹿角形状结石为三种典型的结石。侧位观察，肾结石与脊柱重迭。肾结石需与淋巴结钙化、胆石、肠容物等鉴别。淋巴结钙化常呈成团的斑点状影，移动度大。胆石除形状与肾结石不同外，侧位摄影可见其位置远在脊柱之前。肠内容物的形状和结构无定形，灌肠后再次摄影即消失。

图4－4－3 肾结石
左肾结石，侧位像上结石与脊柱相重

　　尿路造影有助于肾结石的诊断。造影能确定可疑影是否在肾内。阴性结石在造影上可显示为充盈缺损。造影还能了解患肾的功能，是否有继发感染和（或）肾盂扩大。必须指出，结石的密度可以高于、等于或低于造影剂的密度，不少结石在尿路造影时反而不能见到，因此，必须强调平片对结石诊断的重要性。

　　2.输尿管结石 输尿管结石（ureteral stone）多由肾结石下移而来，易停留在生理狭窄处。结石常为黄豆大或米粒大的致密影。密度大多不均匀，边缘光滑或毛糙如桑椹状。其长轴与输尿管走向一致。腹段输尿管结石位于腰椎旁，骶髂段输尿管结石位于骶髂关节内侧，盆腔段输尿管结石与骨盆内缘大致平行，输尿管下端近膀胱处的结石则多为横行。输尿管结石可逐渐下移，小时可自行排出。结石需与淋巴结钙化和静脉石鉴别。静脉石为盆腔静脉丛内的钙化，位于盆腔的外围，多较小而呈圆形或环形高密度影，边缘光滑整齐，常为多发性和两侧性，无临床意义。

　　输尿管结石与横突或骶椎重叠时容易忽略，对诊断困难的输尿结石，需作造影协助论断。排泄性尿路造影可确定致密影是否在输尿管内，其上方的输尿管扩大。通过膀胱镜将导管插入输尿管也可区别是否为输尿管结石。如果导管与致密影重叠或贴紧，证明致密影在输尿管内。如果导管止于输尿管的下方，则注射少量造影剂可以证明此影在输尿管内。

　　3.膀胱结石 膀胱结石（urinary bladder stone）大多为单发，亦可多发，常横置于耻骨联合的上方，居盆腔中线部位。结石可为圆形或卵圆形，边缘可以光滑或毛糙，密度可能均匀，不均或呈分层状。小者仅数毫米，大者可达10cm 以上。结石可随体位而改变位置，总是在膀胱最低处。憩室内结石可居一侧且不改变位置，膀胱造影能确定诊断。

　　4.尿道结石 尿道结石（urethral stone）多来自膀胱，见于男性性后尿道，特别常发生于男孩，结石多呈长形黄豆大的致密影，正位片上与耻骨联合重叠，与后尿道的走向一致。斜位摄影时结石位于耻骨联合稍后方。

　　（二）泌尿系统炎性疾病 炎性疾病以结核为重点讲授

　　1.泌尿系统结核 泌尿系统结核大多是继发的，原发病灶多在肺内。结核主要侵犯肾，然后蔓延至输尿管和膀胱，多为单侧性。