第四篇　腹部

第一章　急腹症

第一节　X线论断

　　腹部包括腹腔及盆腔、腹膜后间隙以及消化、泌尿、生殖等系统。本节重点介绍急腹症X线检查及论断，以腹部平片为主。

　　正常时, 腹内器官及其内容物和组织多为中等密度，彼此间缺乏自然对比，因此，腹部平片所提供的X线征象较少。但当发生病理改变时，使密度发生变化，则可能显出异常的X线征象，这种情况，在急腹症时尤为明显，因而腹部平片常用于急腹症的X线论断。

　　了解急腹症的X线检查方法、应用范围、限度和常见急腹症的X线表现，将有助于合理选择X线检查方法，并作出急腹症的X线论断。

　　急腹症X线检查的目的，在于明确疾病的病理、病因、病变部位以及并发症等，以便为及时、恰当的处理提供依据。

　　一、X线检查方法

　　为了不改变腹部的病理状态，X线检查最好在胃肠减压、放置肛管、洗肠和给吗啡类药物以前进行。

　　（一）普通检查　包括腹部平片与透视

　　腹部平片：由于操作简便并能在较短时间内作出论断，因而是急腹症首选的检查方法。

　　常用摄影位置有；仰卧前后位，仰卧水平侧位，侧卧水平正位，站立正、侧位和倒立正、侧位等。

　　仰卧前后位，除少量腹内游离气体较难显示外，其余病理X线征象均可显示，所以是基本摄影位置。

　　其他各种位置，由于重力关系，器官及腹内液体均下坠，致使近地侧的投影有一定重叠，而腹内游离气体及含气较多的肠袢则上浮，因而显示在照片的上方。

　　上腹部病变，如膈下脓肿、肝脓肿等，多用仰卧前后位和仰卧水平侧位或站立正、侧位，以便对脓腔进行三维空间定位，胃肠道穿孔．梗阻、外伤、腹腔和腹内器官感染，则用仰卧前后位和侧卧水平正位，便于了解腹内气体及液体的游动情况。先天性直肠肛管闭锁，则用倒立位检查。

　　透视：腹后壁的脂线，如肾周及腰大肌脂线，较小的结石或钙斑，透视难于看清。因此，除X线表现明显，且有定特征，如胃肠穿孔和肠梗阻外，诊断均要依靠平片或造影检查。

　　但透视可观察膈的运动和胃肠蠕动，通过扪诊可了解胃肠动度，除外有争腹症临床表现的胸部疾病等。因此，在照腹部平片的同时，应进行胸腹透视。

　　（二）造影检查

　　钡剂或空气灌肠主要用于回育肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻及先天性肠旋转不良等。对肠套叠和乙状结肠扭转，部分病例还可行灌肠整复。钡餐主要用于先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻等。碘液常用胃影葡胺（gastrografin），主要用于上消化道出血、穿孔及肠梗阻等。

　　诊断性气腹有时用于鉴别肿块或脓肿是位于膈上或膈下（肝外或肝内）。

　　经皮经肝穿剌胆管造影在急腹症中主要用于诊断胆管梗阻并进行引流。

　　泌尿系统造影在急腹症中主要用于尿路外伤，多采用静脉性造影。

　　对急性消化道大出血，可行选择性或超选择性血管造影。在明确出血部位后，可行滴注加压素或栓塞止血。

　　二、正常X线表现

　　主要介绍腹部平片的正常X线表现。由于腹壁及腹内器官缺乏自然对比，因此平片显示的X线表现较少，分述如下。

　　（一）腹壁与盆壁　腹膜外间隙及器官周围有脂肪组织，于平片上显示为灰黑影。腹部前后位片上，在两侧胁腹壁内分，可见腹膜外脂肪影，上起第10肋骨外下端，向下延伸到髂凹而逐渐消失，称胁腹线（flank stripe），肾周脂肪线是肾囊内、肾周间隙的脂肪组织投影。

　　腰大肌、腰方肌位于腹横筋膜以且，闭孔内肌、提肛门肌等处于盆腹膜外。由于肌鞘内脂肪组织的对比，摄影条件好的腹部前后位平片也可显示出它们的边缘。

　　正常腹部平片，还可显示腹腔及盆腔的骨性支持结构及胸膜壁软组织。

　　（二）实质器官　肝、脾、胰、肾等是中等密度，但借助于器官周围或邻近的脂肪组织和相邻充气胃肠的对比，于腹部平片上，可显示器官的轮廓、大小、形状及位置。正位像在部分患者可显示肝下缘，微向上突或较平直。肝下缘与肝外缘相交形成肝角，一般呈锐角。脾上极与左膈影融合，下极较圆钝。两肾沿腰大肌上部排列。胰腺于平片上不易显示。子宫偶尔显影，位于膀胱上缘上方，呈扁圆形软组织影。

　　（三）空腔器官　空腔器官如胃肠道、胆囊、膀胱的脏壁为中等密度，依腔内的内容物不同而有不同的X线表现。胃、十二指肠球部及结肠内可含气体，于腹部平片上可显示其内腔。小肠除婴幼儿可有积气外，一般充满食糜及消化液，与肠壁同属中等密度，因缺乏对比而不能显示。如胃内有较多固态食物，结肠或直肠内有较多粪便，由于它们周围有气体衬托，故可显出软组织密度斑片或团块影。结肠分布于腹部四周。膀胱和胆囊周围如有较多脂肪，也可显示部分边缘。

　　三、基本病变X线表现

　　（一）腹腔积气　正常腹腔内，脏、壁层腹膜之间无气体存留。若因某种病因导致腹内积气且随体位改变而游动，该气体则称游离气腹。立位透视，气体可上浮到膈与肝或胃之间，显示为透明新月形气影（图4-1-1）。侧卧水平位投照，气体则浮游到靠上方侧腹壁与腹内器官外壁之间。仰卧前后位时，气体浮聚于腹腔前方，也可使居前方的肝镰韧带和器官外壁得到显示。局限性气腹，其腹腔内气体则局限于某处，且不随体位改变而移动。

　　腹内游离气体常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染。

图4-1-1　气腹两侧膈下见游离气体（↓）

　　此外，某些实质器官内（如肝脓肿）、血管内（如门静脉积气）、胆管内（如胆肠瘘或吻合术后）以及胃肠壁内（如新生儿坏死性小肠结肠炎）均可有积气。

　　（二）腹腔积液　炎症与外伤均可导致腹腔积液，简称腹液。腹液在腹腔内坠集于低处。仰卧位时，以盆腔和上腹腔为低，尤其是肝肾隐窝最低，其次为两侧结肠旁沟。因此，液体易聚集于这些区域。大量腹液时，胀气的肠曲浮游于腹中部。肠曲间也可有腹液，仰卧位片上，充气肠曲之间有一定距离，即肠间隙加宽，但改变为侧卧体位水平投照时，因肠曲之间的腹液流向近地侧，其肠间隙将相对变窄，且近地侧腹部密度显著增高。

　　（三）实质器官增大肝、脾、肾等实质器官增大，则在轮廓、形状、大小等方面发生改变。同时也可能压迫推移相邻脏器，尤其是含气的空腔脏器，致使出现一定程度的直接推压征象。

　　（四）空腔器官积气、积液并管腔扩大　胃肠腔内积气、积液和管腔扩大表现最常见于梗阻性病变，也见于炎症和外伤。十二指肠降段梗阻，其近侧的胃和十二指肠球部明显胀气扩大，表现出“双泡征”。小肠和结肠充气扩大，在气体衬托下，可通过观察肠粘膜皱襞的形态而将它们区分（图4-1-2）。同时也可据以分析梗阻平面，观察肠曲位置、排列形式、活动度以及肠粘膜皱襞增粗、肠壁增厚等改变。

图4-1-2　不同肠段胀气表现
空肠：肠腔内较多环状皱襞
回肠：肠腔内不见环状皱襞
结肠：可见结肠袋的间隔　

　　正常时，空肠居左上腹，回肠居右下腹及盆腔。小肠及其系膜扭转，如扭转度为180°的奇倍数（如180°、540°）时，则可出现易位情况，即空肠位于右下腹，回肠位于左上腹（图4-1-3）。回盲肠套叠，回肠套入较深时，对小肠系膜的牵引较明显，也可造成右下腹空虚，并使套叠近侧小肠移向右上腹。

　　肠曲排列形式及活动度的变化，对诊断有一定的间意义。小肠系膜扭转，胀气的肠曲常因系膜紧缩、牵引、而出现向周围伸展受限，即有向心性集中和对称性排列的倾向（图4-1-3）；粘连性肠梗阻常有肠曲活动度减小，甚至固定。

图4-1-3　小肠扭转仰卧位平片表现示意图

　　肠粘膜皱襞和肠壁增厚常发生于肠壁的循环障碍，如绞窄性肠梗阻或系膜血栓形成所致者，肠炎特别是坏死性肠炎或肠壁损伤等。腹腔感染，因肠外炎性物附着，也可使肠壁增厚。

　　（五）腹内肿块影　肿块在相邻充气肠曲对比下可以显示，表现为均匀的软组织块影，有较清晰的边界。畸胎瘤于肿块内可见牙、骨及脂肪影。假性肿块又称“假肿瘤”征。是两端闭锁的绞窄肠段，即闭袢内充满大量液体的表现。密度较大，致使仰卧正位片上，呈肿块影像，而侧卧水平位照片上则在该块影的上部显示出一短小的液面，可与直正的实体性肿块区别。

　　（六）腹内高密度影　主要为阳性结石、钙斑和异物。在急腹症中，阳性结石包括泌尿系结石、阑尾粪石和胆石。阑尾粪石常呈分层同心环状、居右下腹。

　　腹内钙斑与急腹症有关的主要为胎粪性腹膜炎、扭转的卵巢畸胎瘤等。钙斑的部位、形状及密度各有一定特点。

　　（七）腹壁异常　包括腹脂线异常，腹壁软组织肿胀、组织间积气和腹壁肌张力异常等。

　　炎症或外伤使脂肪组织发生充血、水肿、坏死和出血等，致使腹脂线增宽、透明度下降，甚至消失。可发生于腹膜后间隙病变与腹脂线相邻的腹腔内病变。

　　炎症、外伤，可有腹壁软组织增厚，密度增加和向外突出。腹壁软组织内还可显示组织间积气，来源于腹膜后或腹膜间空腔器官向腹膜外破裂。

　　炎症、外伤还可使同侧腹肌激惹收缩，导致腰椎侧弯。

　　（八）下胸部异常　急腹症时，胸膜、肺底、膈及下胸壁软组织可发生改变。例如膈下脓肿，常有同侧胸腔积液、肺底炎症、膈上升、活动度减小和胸壁局部肿胀等。

　　四、常见急腹症的X线表现与诊断

　　急腹症中，以穿孔、炎症、梗阻、外伤、结石和出血较常见。部分患者为复合性的。例如，外伤性小肠破裂就可能有外伤、炎症和梗阻等征象。

　　（一）胃肠道穿孔与急性腹膜炎　胃肠道穿孔（perforation of gastro-intestinal　tract）常发生于溃疡、外伤、炎症及肿瘤。以胃、十二指肠溃穿孔最常见。依穿孔穿入腹腔内或腹膜后间隙而有不同的X线表现。

　　穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等X线表现。它们的X线表现如前述。

　　在X线表现中，以游离气腹最重要。胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气体，因此穿孔后大都有游离气腹征象。小肠及阑尾，正常时一般没有气体，穿孔后很少有气腹出现。胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入网膜囊，如网膜孔不通畅，气体则局限于网膜囊内。立位照片则于上腹中部显示气液腔或气腔，即网膜囊上隐窝充气，气体并不进入腹腔。腹膜间或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙，并可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙积气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹征象并不能排除胃肠穿孔。