自《我不是药神》上映后，关于该电影的评论文章在微信群和朋友圈随处可见。但更引起笔者关注的是，日前一篇由烧伤超人阿宝撰写的《从格列卫进医保，那些鸡贼的跨国药企》热文。该文批评跨国药企凭借格列卫抗癌药的垄断地位，肆意攫取超额利润，导致无数患者承受沉重负担。不过，更让笔者关注的是文中的以下内容：

“2013年，格列卫专利到期后，中国几家知名药企快速推出了国产仿制药，这些药物的临床试验均显示：疗效与格列卫相当，副作用无明显差异。”

“进口格列卫进入医保后的售价是每瓶一万多。而同时进入医保的国产仿制格列卫，售价则只有一千左右。”

“于是，我们看到了一个全球独此一家的神奇现象：不同厂家生产的成分一模一样的同种药物，同时出现在政府医保目录，同时出现在招标部门招标采购清单，同时出现在同一家医院药房，同时由同样的医生处方给同一种疾病的患者，政府同时给两者按照同样比例报销——而其价格，相差达十倍！”

“结果，凭借政府医保资金买单，诺华公司的格列卫继续保持在中国市场的垄断地位，牢牢占据中国市场80%。”

笔者对文中提到的疗效相当而价格相差悬殊的两种药，价高者却能占据更多市场份额的现象并不感到奇怪。因为这种现象在我国多年的医药（包括医疗器材）市场中极其普遍，格列卫并非个例，只是冰山一角。

为何成分一模一样、疗效相当，而价格相差十多倍的进口药和国产仿制药，不仅能同时出现在政府医保目录、招标采购清单、医院药房和医生处方中，而且进口药牢牢占据了中国80%的市场份额？导致这一奇怪现象的原因是：在我国药品从招标到采购再到使用的各个环节中，存在一种不合理的机制，即笔者常说的“自己点菜别人买单”机制。由于是别人买单，“点菜者”更有可能“只选贵的，不选对的”。

首先，在我国的药品招标环节中是“自己点菜别人买单”。多年来我国实行药品省级集中招标制度，而招标者（即“点菜者”）并不是购药者（买单者），购药者是医院。即便招标者招来的药品质次价高，招标者也不会为医院承担任何损失。如果再有药企和药商向招标者“攻关”，那些具有超额利润和超强“攻关”能力的高价药，尤其是天价药，更有可能顺利进入招标部门的招标采购清单。

其次，在我国的药品采购环节中也是“自己点菜别人买单”。我国基本上由公立医院垄断医疗市场，而公立医院的管理者，尤其是决策者，并不是公立医院的产权所有者。公立医院办得再好也不是自己个人的，最终为不当采购承担损失的自然也是当地政府。因此，私立医院在采购药品时能把药价多余的水分挤干，而公立医院却很难做到；药品回扣腐败案只见媒体频频报道公立医院，而报道私立医院的却极少；“双百”（即有一百套私房和一百个车位）等腐败院长只出现在公立医院，而不是私立医院。这应当是那些具有超额利润和超强“攻关”能力的高价药和天价药能顺利进入医院药房的重要原因。

其三，在药品使用环节也是“自己点菜别人买单”。医疗服务中医患信息不对称，患者用什么药一般由医生说了算。不管医疗效果如何（只要不出医疗事故），不当用药所带来的损失只能由患者承担。尽管现在实行药品零差率，医院的“明扣”没有了，但医生个人的“暗扣”依然存在，因而医生更有可能诱导患者使用高价药，甚至天价药，尤其是在有医保报销的情况下。

正是由于上述三个环节中的“自己点菜别人买单”机制，才让疗效与国产仿制药相当、而价格比国产仿制药高十几倍的进口格列卫等天价药，不仅在各个环节中畅通无阻，而且牢牢占据中国的主要市场。其结果，不仅让患者承担更多的经济负担，而且让我国医保基金承受更大的支付压力。

要遏制上述三个环节的不当行为，除了需要建立有效的反腐制度外（客观地说，目前国家在医药行业的高压反腐也是有阶段性的），更有效、更持久的措施应当是改变各个环节的运行机制。

那么，如何才能改变机制？那就是政府应积极鼓励和支持阿里巴巴和腾讯等社会力量创办全国连锁“四合一医联体”（即非行政垄断、居民有选择医共体签约自由的罗湖和天长式医共体）。这样做的结果应当是：

第一，由于“四合一”医联体的核心作法是：医联体与政府医保管理部门实行参保人的住院、门诊和预防保健（即防病与治病）按人头付费。这样，在医联体的药品使用环节上是让医联体“自己点菜自己买单”。因是由自己买单，医联体必然会要求医生使用疗效相当、价格低很多的仿制国产药，而不是天价进口药。

第二，由于是社会力量举办的医联体，这种医联体就不会像公立医院一样，只是人人都想咬一口的“唐僧肉”，因而在药品采购时绝不会允许任何人乱“点菜”。如果是同样疗效的药，管理者自然会选择价格低很多的仿制国产药，绝不会去选高价甚至天价进口药。

第三，如果医生能合理用药，医联体能合理购药，那么政府就完全没有必要再搞强制集中招标采购了，完全可以由全国连锁医联体的药品采购中心自己招标采购。这样，国外药企试图通过“攻关”让政府招标部门通过行政手段将自己的天价进口药列入医院采购清单中的可能性不复存在。

第四，由于“四合一”医联体的核心作法之一是按人头付费，因而给患者看病主要由医联体买单（除患者按比例自付费用外），而不是由政府医保机构买单。所以，只要医联体能将患者的病尽快治好，而且患者个人费用负担不超出政府规定的标准，至于医联体给患者使用的药是医保目录内的还是目录外的并不重要。这样，政府无需用医保药品目录去限制医联体的用药行为，完全可以由医联体根据患者的病情自主确定，那么医保药品目录的作用完全可以虚化。由于给患者治病是由医联体自己买单，只要国内有疗效相同的平价替代药，即便替代药没有进医保目录，医共体也会积极使用。在这种情况下，即便是类似进口格列卫等天价药进了医保目录，如果医院都不用也等于白进。

第五，由于建的是全国性连锁紧密型医联体（这种医联体全国也不会只是一家），这些遍布全国的医联体必然与现有的公立医共体及其他公立医疗机构开展公平竞争。通过竞争，能促使整个医疗行业合理购药和合理用药。

综上所述，如果能在药品的招标、采购和使用三个环节上转变机制：变“自己点菜别人买单”为“自己点菜自己买单”，并让政府的药品目录管理更加优化，那么，只要在国内有疗效和质量相当的替代药，那些类似格列卫的高价甚至天价进口药，要想进入国内市场的唯一出路：必须老老实实大幅度降价。

“四合一”医联体能促使降价的药品，当然也不仅仅是《我不是药神》中的救命药，还有许许多多其他普通药。也只有让所有具有超额利润的高价药，尤其是天价药都大幅度降价，才能让更多的普通老百姓吃得起药、看得起病的同时，也能大幅度降低医保基金的风险，那么政府也就不再为医保将用不起格列卫等救命药而纠结和尴尬了。