癫痫是一种由脑部神经元异常同步化放电引起的反复发作的神经系统慢性疾病。由于不定期、反复的癫痫发作，患者常伴随心理、认知功能、精神及情绪问题。流行病学数据显示，癫痫患者共患抑郁症的发生率为8%-48%，均值29%，中位数32%，远高于一般人群和其他慢性病患者。共病抑郁症可能加重癫痫发作频率，降低生活质量，影响预后。有抑郁症病史的癫痫患者发生耐药性或难治性癫痫的风险较无抑郁症病史者高2.2倍，且手术治疗失败的概率更高。因此，了解癫痫共病抑郁症的发病机制，早期识别和恰当治疗共病抑郁症，对改善癫痫患者预后具有重要临床意义。
一、癫痫共病抑郁症的相关机制及影响
1. 神经活性递质的改变：脑内神经递质5-HT、NE和DA等单胺类神经递质的生成、释放、灭活及其受体功能异常，均可引起神经元高度同步化异常放电而诱发癫痫。抑郁症的单胺能理论被认为是其主要原因，构成癫痫共病抑郁症的神经递质共同机制之一。Pytka等提出，GABA受体拮抗剂能增加小鼠海马皮质及中枢脑源性神经营养因子(BDNF)水平，改善认知功能，并证实具有抗抑郁作用。另有研究发现，星形胶质细胞中溶酶体分泌的三磷酸腺苷也与抑郁症和癫痫相关。尽管抑郁症患者中的腺苷缺乏尚未被直接证实，但越来越多的证据表明腺苷增加具有抗抑郁作用。
2. HPA轴调节异常：在癫痫患者海马体中，IL-1β信号过度激活，导致HPA轴兴奋，类固醇激素随之增加。类固醇浓度升高会降低5-HT受体的结合力，进而导致抑郁发生。Wulsin等发现，癫痫患者发作间期的基础皮质酮水平升高，每次发作后可进一步增加，提示HPA调节可能发生异常改变。
3. 炎症反应：癫痫反复发作是一种慢性应激，激活免疫系统，表现为外周和中枢促炎介质增高。同时，癫痫发作本身也是一个炎症产生过程，通过中枢炎症信号级联激活神经元和胶质细胞，出现与外周一致的炎性反应。研究认为，慢性应激可通过减少5-HT转运体和降低5-HT1A受体敏感性而导致抑郁。
4. 神经影像学改变：Negron-Oyarzo等提出，癫痫等慢性应激导致的神经精神障碍可能与前额叶(PFC)功能连接异常相关。精神障碍患者常显示PFC功能改变，如认知、工作记忆、恐惧等。颞叶癫痫患者抑郁症状可能与白质(WM)完整性相关，特别是前颞叶边缘(FTL)复合体中的胼胝体膝部与抑郁严重性相关。Kavanaugh等指出，WMI与成人TLE患者的抑郁症状密切相关，在儿童癫痫患者中可能更为显著。这些相似的影像学改变可能是癫痫共病抑郁症的共同机制。
二、癫痫伴发抑郁症的诊断及筛查
癫痫共病抑郁症的诊断应由神经内科和精神专科医师按照相关诊断标准进行。现有标准包括《国际疾病分类》第10版(ICD-10)和《精神障碍诊断与统计手册》第四版(DSM-IV)，均将其定义为持续的抑郁心境，主要症状包括乐趣丧失、情绪低落和缺乏兴趣，诊断至少需具备不少于1条以上症状。
1. 癫痫抑郁量表(NDDI-E)：由Gilliam等开发，包含6个项目。英文版系统评价显示，切点>15时，敏感性80.5%，特异性86.2%。中文版(C-NDDI-E)临界值>12时，敏感度92.6%，特异性80.4%，阳性预测值(PPV)63.3%，阴性预测值(NPV)96.7%，可作为中国癫痫患者筛查共病抑郁症的有效工具。该量表为自评量表，不受AEDs不良反应影响，耗时不超过3分钟，具有临床实用辅助诊断价值。
2. 贝克抑郁量表第2版(BDI-II)：基于DSM-IV的他评量表，包含21项。Beck等建议截止评分：0-13(无或最轻)，14-19(轻度)，20-28(中度)，29-63(重度)。Wiglusz等研究表明，最佳阈值分数为18，对重度抑郁症(MDD)诊断灵敏度90.5%，特异性70.7%，PPV 46.3%，NPV 96.4%。BDI评分能保持足够的敏感性和特异性，可用于严重程度分级。
3. ICD-10症状评分(ISR)：由Heymann等开发，为29项自评量表，评估抑郁、焦虑、强迫症、躯体化和进食障碍等。比较ISR和BDI-II的抑郁量表，Pearson相关系数r=0.79，表明两者高度一致。ISR在治疗过程中变化敏感度更高，可用于治疗效果评价。
4. 简明国际神经精神访谈(mini)中文版：有效的结构化精神病学访谈式诊断量表，其情绪组分(重度抑郁发作、心境恶劣、自杀模块)适用于癫痫共病抑郁症评估。作为他评量表，完成约需15分钟，不常规用于筛查，常作为验证筛查工具的参考标准或金标准。
此外，健康问卷抑郁量表(PHQ-9)为自评量表，与其他量表比较具有相当的敏感度和特异度。医院焦虑抑郁量表(HADS)为自评量表，截断分数≥7分，敏感度90.5%，特异度70.7%，不包括与药物不良反应重叠的抑郁症躯体症状，是检测癫痫共病抑郁症的良好工具，但不向公众免费开放。无论哪种量表，均只能作为筛查工具，不能代替完整心理检查，明确诊断仍需精神专科医师结合临床进一步评估。
三、癫痫共病抑郁症的治疗
1. 抗癫痫治疗：临床医生常关注控制癫痫发作和避免药物不良反应，但易忽略抗癫痫药物对心境障碍的影响。部分抗癫痫药物(AEDs)如巴比妥、苯二氮卓、噻加宾、左乙拉西坦虽可控制发作，但可能恶化抑郁症状。例如，少数患者服用左乙拉西坦后出现易怒、激动、抑郁甚至精神病性症状。部分AEDs如苯妥英钠、苯巴比妥等可增加肝P450酶活性，降低抗抑郁药作用。PWE抑郁症患者应避免使用对情绪有不良影响的AEDs(如扑痫酮、苯巴比妥、托吡酯)，首选具有情绪稳定效应的AEDs(卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸)。根据专家共识，丙戊酸钠为全面性癫痫首选，但因致畸性和对性激素的影响，不适合育龄妇女。拉莫三嗪作为电压门控钠离子通道阻滞剂，通过抑制谷氨酸诱发的动作电位爆发，稳定心境并改善认知功能，是共病抑郁症患者的首选药物之一。拉莫三嗪还可预防双相情感障碍抑郁发作及治疗躁狂症。应用中需注意剂量依赖性性功能障碍，不规范性停药可导致癫痫发作和抑郁症状加重。