2.临床分期

　　急性期：临床症状明显而多变，病程多在6个月内；

　　恢复期：临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上；

　　迁延期：临床症状反复出现，心电图和X线迁延不愈，实验室检查有病情活动表现者，病程多在一年以上；

　　慢性期：进行性心脏增大或反复心力衰竭，病程在一年以上。

　　七、鉴别诊断

　　在考虑九省市心肌炎协作组制订的心肌炎诊断标准时，应首先除外其他疾患，包括风湿性心肌炎、中毒性心肌炎，结核性心包炎、先天性心脏病、胶元性疾病或代谢性疾病或代谢性疾病的心肌损害（包括维生素B₁缺乏症）原发性心肌病、先天必房室传导阻滞、高原性必脏病、克山病、川崎病、良性早搏和神经功能紊乱，电解质紊乱及药物等引起的心电图改变。现重点描述下列四种疾病的临床特点，以资鉴别：

　　（一）原发性心内膜弹力纤维增生症 相似之处为心脏扩大，反复出现心力衰竭，可见心源性休克。但本病多发生在6个月以下的小婴儿。心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏。心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为主。临床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状，无病毒性心肌炎的实验室检查改变。

　　（二）中毒性心肌炎 有严重感染或药物中毒史。常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病，常随原发病感染症状好转 而逐淅恢复。使用吐根碱、锑剂等可引起心肌炎，随药物的减量或停用而逐渐好转或恢复。

　　（三）风湿性心脏炎 有反复呼吸道感染史。风湿活动的症候如高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音。实验室检查可见血沉增快，C-反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“O”，链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳性等链球菌感染的证据。

　　（四）克山病 相似点为心脏扩大、心律紊乱、出现心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性，发病常在某一流行地区，有多发季节（如东北冬春季，西南夏季为多）及年龄物点（如东北青年妇女，西南2-5岁患儿）。心电图上以ST-T改变，右束支传导阻滞、低电压者为多见；心律失常心律多变、快变，心率明显增快或减慢为特点。X线检查心脏扩大较显著，搏动显著减弱，控制心力衰竭后不能回缩至正常。急性期过后多数变为慢性。有时可因心脏中附壁血栓脱落而引起脑栓塞，发生抽搐或偏瘫。

　　八、治疗

　　（一）一般治疗

　　1.休息 休息相当重要。活动和疲劳可使病情加重.急性期就卧床休息到热退后3～4周,心影恢复正常,始能下床轻微活动.恢复期应继续限制活动，待病情稳定,再逐步增加活动量。病情较重,心脏增大者,卧床6个月左右,如心脏未明显缩小,应适当延长卧床时间.有心功能不全者,应绝对卧床休息,以减轻心脏负担,使心衰获得控制,心脏情况好转后,始能轻度活动.一般重症患儿需卧床休息半年以上;轻症患儿如仅有早搏等心律失常,则可适当缩短卧床休息时间。

　　2.抗生素 虽对引起心肌炎的病毒无直接作用，但因细菌感染是病毒性心肌炎的重要条件因子，故在开始治疗时，均主张适当使用抗生素。一般 应用青霉肌注1～2周，以清除链球菌和其它敏感细菌。

　　3.保护心肌

　　（1）抗氧化剂的应用：①大剂量维生素C具有增加冠状血管血流量、心肌糖原、心肌收缩力、改善心功能、清除自由基，修复心肌损伤的作用。剂量为100～200mg/kg/日，溶于10～25%葡萄糖液10～30ml内静脉注射，每日1次，15～30天为一疗程；②维生素e 是机体重要的脂溶性抗氧化剂，主要分布于线粒体膜、内质网及浆膜上，在清除细胞内外自由基，抑制膜的脂质过氧化反应、保护细胞膜等方面起重要作用。剂量为100mg，一日三次口服；③辅酶Q₁₀有类似维生素E的抗氧化作用，能抑制生物膜的脂质过氧化反应，减少LPO生成，从而保护细胞膜及亚细胞成分。剂量为5mg，每日一次肌注，可连用1～3个月。

　　（2）营养心肌的药物：①能量合剂：三磷酸腺苷20mg、辅酶A50～100μ，维生素B₆100mg、细胞色素C15mg加入10～20%葡萄糖液100～250ml 静脉滴注，每日1次，10～30次为一疗程（细胞色素C使用前需做过敏试验）。②极化液：三磷酸腺苷20mg、辅酶A50～100μ普通胰岛素4～6μ、10%氯化钾5～8ml，溶于5～10%葡萄糖液250ml内静脉滴注，每日一次，10～30次为疗程。

　　以上药物具有加强心肌营养，改善心肌功能，对心肌损伤有修复作用。

　　（二）肾上腺皮质激素的应用

　　关于皮质激素的应用目前尚有争论，多数认为：病程早期（即发病18天内）及轻症病例则不必使用；病情严重如心脑综合征、心源性休克、II度以上房室传导阻滞、严重心力衰竭等应立即使用，剂量宜大，病情缓解减量停药；反复发作或病情迁延者，可能与自身免疫有关，故主张使用，一般病例口服强的松1～1.5mg/kg/d，3～4周，症状缓解逐渐减量、停药；严重病例使用氢化考的松8～12mg/kg/d或地塞米松0.2～0.4mg/kg/d静脉滴注。

　　（三）控制心力衰竭

　　心肌炎时，心肌对洋地黄敏感性增高，耐受性差，易发生中毒，宜选用收效迅速及排泄快的制剂如西地兰或地高辛。剂量应偏小，一般用常用量的1/2～2/3。在急性心衰控制后数日即可停药。但对慢性心功能不全者，多主张长期应用偏小量的洋地黄维持量，直到心功能恢复正常为止。利尿剂应早用和少用，同时注意补钾，否则易导致心律失常。注意供氧，保持安静。若烦躁不安，可给镇 静剂。发生急性左心功能不全时，除短期内并用西地兰、利尿剂、镇静剂、氧气吸入外，应给予血管扩张剂如酚妥拉明（0.5～1mg/kg）加入10%葡萄糖液（50～100ml）内快速静脉滴注。紧急情况下，可先用半量以10%葡萄糖液稀释静脉缓慢注射，然后将其余半量静脉滴注。

　　（四）抢救心源性休克

　　由于心肌收缩无力，心室过快（如室上性心动过速、心室纤颤）或心室率过缓（如窦性心动过缓、II度及II度以上传导阻滞）所造成，故必须及时纠正心律紊乱。①快速静脉滴注大剂量激素，②大剂量维生素C即刻静脉推注，如血压上升不稳定，1～2小时后重复使用，以后每4～8小时一次，第一天可用3～5次，以后改为每日1～2次；③升压药多巴胺和阿拉明并用，每200～300ml液体中各加10～20mg，静脉滴注，根据血压，随时调整浓度及速度；④若有房室传导阻滞或心率缓慢可给异丙基肾上腺素0.25～1mg加入5～10%葡萄糖液250ml中滴注。用药前可输全血或血浆补充血容量，但必须慎防肺水肿；⑤保证液体量，按1000～1200ml/m²/d给予，若有酸中毒应及时纠正；⑥氧气吸入。

　　(五)纠正严重心律心失常

　　心律失常的纠正在于心肌病变的吸收或修复。一般轻度心律失常如早搏、I度房室传导阻滞等，多不用药物纠正，而主要是针对心肌炎本身进行综合治疗。若发生严重心律失常如快速心律失常，严重传导阻滞都应迅速及时纠正，否则威协生命。

　　1.期前收缩（早搏）分为房性、结性（房室交界性）和室性三种，其中以室性为多见。如为多源性，频繁性早搏，或形成联律，或早搏重迭于前面的窦性T波上时，应及时静脉注射利多卡因；室率缓慢者可慎用异丙基肾上腺素或阿手托品静脉滴注。酌情选用慢心律、心律平、乙胺碘呋酮、双异丙吡胺、普鲁卡因酰胺等。房性或结性早搏，可选用地高辛。仍频繁者加用心得安或其他β受体阻滞剂，或改用心律平、异搏定等。

　　2.阵发性室上性心动过速可使用机械剌激如按压颈动脉窦、剌激咽部引起恶心等方法兴奋迷走神经，或采用快速洋地黄制剂如西地兰、地高辛等静脉注射，或选用心律平、ATP等治疗。若伴重度心衰或心源性休克等，可用直流电同步电击复律。

　　3.房室传导阻滞 I、Ⅱ度时以病因治疗为主。Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞，除静脉滴注大剂量肾上腺反质激素外，可试用异同丙基肾上腺素0.5～1mg加入5～10%葡萄糖液250ml中滴注，好转后减量维持，或用阿托品0.01～0.03mg/kg次皮下注射或静脉洋注维持，或植入永久性起搏器。

　　4.心房颤动与扑动首先用西地兰，也可用异搏停，心得安。如药物治疗无效，可用电心律复转术。

　　5.室性心动过速紧急病例可叩击心前区，有时可使室速转为窦性心律。有条件者首选使用直流电电击复律术，若无此设备者可根据心电图类型选用药物治疗。如早搏型室速。首选利多卡因，也可用心律平，普鲁卡因酰胺等注射；如尖端扭转型室速，可选用异丙基肾上腺素或阿托品或硫酸镁静脉注射。

　　（六）病因治疗

　　对病毒感染尚无特效治疗药物。病初要试用病毒唑、吗啉呱、金钢烷胺、阿糖胞苷、潘生汀、干扰素、免疫核糖核酸等终止或干扰毒复制及扩散的药物，但疗效不肯定。中药如大青叶、板蓝根、金银花、连翘、贯众、黄芪等对某些病毒具有一定的抑制作用，也可试用。

　　（七）其它：

　　丹参注射液 6～8ml加入10%葡萄糖液静脉滴注，或每天2～4ml，肌肉注射。有活血化瘀，改善心肌循环，促进炎症吸收的作用。