美国植物人特丽•夏沃之死引发伦理思考 

    特丽·夏沃的生死，不仅牵动了整个美国的神经，也令世界为之关注，同时也引发了对医学伦理问题的思考和争论。反对拔除特丽·夏沃进食管的支持者在医院外打出标语，上面写着：这不是安乐死，而是谋杀。

    很多处于持续性植物状态的病人，大脑皮层和丘脑大部分受到严重创伤，但脑干的功能基本完好，所以，他们虽无意识，但却有可能睁开眼睛。

    3月31日，靠生命维持技术存活了15年的美国女植物人特丽·夏沃，终于在法院批准对其实行“安乐死”、医生将其进食管撤除后的第13天，画上了生命的句号。

    特丽·夏沃的生死，不仅牵动了整个美国的神经，也令世界为之关注，同时也引发了对医学伦理问题的思考和争论。笔者就此采访了中国社科院哲学所研究员、国际人类基因组组织伦理委员会委员邱仁宗教授。

    问：在特丽父母拍摄的录像里，特丽能睁开眼睛、会眨眼，甚至会露出笑容，这是不是能说明特丽还有意识？而对她这样一个还活着的人实施“安乐死”，是不是该被指控为“谋杀”？

    邱仁宗（以下简称邱）：特丽是一个植物人，也就是医学上说的持续性植物状态（Persistent Vegetative Status，简称PVS）。PVS病人的临床特征是：有自主的呼吸和心跳，脉搏、血压、体温可以正常；他们有睡眠和觉醒的周期，可以有哭和笑的表情，眼球也能随着光点的移动发生运动，但这些都是机体内部的自然反射，并不是一种有意识的反应，对于自我和周围环境，他们已经没有任何认知能力。

    对特丽来说，15年的持续性植物状态令她仅仅只是生物学意义上的人，但作为社会学意义上的人，她已经不存在了，因为她无法认知周围的人和事，不可能再发生任何人际关系，她本人也体会不到幸福、快乐，甚至是痛苦。她拥有的只是生物学意义上的生命，而不是生活。

    随着生物医学技术的进步，尤其是生命维持技术的发展，救活了许多本来要死亡的病人，同时也延长了不少临终病人的生命。这样就提出了许多概念问题和伦理问题，例如这种延长到底是“延长生命”，还是“延长死亡”？如果是“延长死亡”，这种延长是否应该？如果不应该“延长死亡”，那又应该怎么办？

    不同的看法取决于不同的价值观。但就特丽的情况来看，如果就此认为她的丈夫或支持让她“安乐死”的人是“谋杀”她的“凶手”，那也是有失偏颇的。

    问：当一个人被诊断为植物人，长年依靠进食管来维持生命，那么，谁有权利来决定他（她）的生死？

    邱：在谈及“安乐死”的时候，我们十分注重一个重要的条件，那就是“本人意愿”。对一个正在遭受不可忍受的疼痛的临终病人，他有选择死亡方式的权利。但对植物人来说，这个问题就比较复杂，因为当事人已经处于意识丧失的境地，无法再表达自己的意愿。特丽的丈夫表示，特丽生前曾经提到，一旦她成为植物人，她愿意接受“安乐死”，但他并没有可用来支持这一说法的直接证据。那么，在这种情况下，特丽的生死可由她的亲人来决定。当一方是她的丈夫，另一方是她的父母的时候，配偶一方更有决定权。只要没有确切的证据证明他们夫妻之间存在严重的感情和经济冲突，特丽的丈夫就能作为第一监护人，来替她提出“安乐死”的请求。

    问：我们无可避免地谈到了“安乐死”，这是一个一直以来在全世界都有争议的话题，您觉得，该如何来看待安乐死？您前面提到了“安乐死”的一个重要前提，就是“本人意愿”。如果本人强烈要求，那就是主动的安乐死，人们还容易接受。但像特丽这样的植物人，本人无法表达自己的意愿，那这样是不是还能称为是“安乐死”？不再给她供应营养和水，令她被动地接受“安乐死”，伦理学上是否能接受呢？

    邱：植物人并不是“安乐死”的主体对象。我们谈“安乐死”，一定要有这样一些前提：1.安乐死的对象是那些当前医学条件下毫无救治可能、处于临终阶段、正在遭受不可忍受痛苦的患者；2.患者本人有安乐死的强烈意愿；3.必须由医生采取行动，并选择没有痛苦的终结方法。由此可知，安乐死行为实际上是一种在临终患者的明确请求下，为解除患者无可忍受的痛苦而由医生对其死亡过程进行的主动医疗干预行为。

    这个定义也被称为主动安乐死，而被动安乐死是指不给或撤除生命维持措施，任病人自行死亡。而有关“安乐死”的主动或被动、自愿或非自愿，常常成为伦理争论中的关键。

    为什么人们对这两者在道德直觉上有如此大的区别？这可能与“主动”涉及“有所作为”，而“被动”则是“无所作为”有关。“有所作为”与“无所作为”在道德上是有区别的。例如“落井下石”是个罪行，而你晚上因为睡觉没有去大门外巡视看看有没有人落井就不是罪行，尤其是在社会没有赋予你这个责任时。

    那么在什么条件下，无所作为在道德上可以接受呢？最明显的例子是，病人虽然有些生理活动，但已不再有人的生命，因而医务人员的职责已经中止，或者治疗只是增加病人的痛苦，或者病人拒绝治疗，不愿延长死亡。

    因此，在一定的条件下，对特定的临终患者实施“安乐死”，在伦理学上是可以允许的。但具体实施的时候，还是会涉及到很多感情问题，比如特丽的父母，就很难接受眼睁睁看着自己的女儿因为营养和水分缺乏而导致的死亡。这种人之常情，也是非常容易理解的。

    问：说到“安乐死”，在我国有一个很出名的人，他就是2003年8月3日因晚期胃癌而去世的王明成。

    他在1986年请求医生为他饱受病痛折磨的垂危母亲实施安乐死，而引发我国首例安乐死案件。

    17年后他因为同样的原因为自己提出安乐死请求时，没有人接受他的意愿，最终在痛苦挣扎中停止了呼吸。究其原因，是我国没有这方面的立法。那么，我国目前有关安乐死立法的进程及遇到的问题是什么？

    邱：我国从20世纪80年代初开始公开讨论安乐死问题，目前尚没有安乐死的成文法，但安乐死在我国以隐蔽方式已经实施很久。在理论上，安乐死在道德上的合理性与在法律上的违法性的悖论应该早日解决。在实践上，应该规范和控制安乐死的实施，以杜绝目前安乐死实施中的混乱和滥用。当然，这种规范和控制的最佳方式是运用法律这个最有约束力的社会控制手段。由此可见，一部有关安乐死的法律是很有必要的。但各界对我国是否具备安乐死立法条件，仍无一致定论。

    安乐死的立法问题是一个十分复杂和慎重的问题，目前有关部门对安乐死的概念、伦理理由以及与安乐死立法相关的一系列伦理学依据以及有关法律问题的理论研究还是很不够的，而且我国的医疗卫生法制尚很不健全，如果匆忙立法，被滥用的可能性很大。所以，应该针对有关安乐死的问题进行积极地研究和论证，以期尽快达成共识，以规范和控制我国的安乐死实践，防止滥用。     

    【专家问答】

    在围绕特丽·夏沃生死之争的唇枪舌剑中，出现了不少医学名词。这些专业术语都有严格的科学界定，而一般人却容易把它们混淆起来，导致概念混乱。为此，我们请教了一些神经外科及护理专家，就大家比较关注的问题进行解答。

　　1.什么是植物人？

    植物人在国际医学界又被定义为“持续性植物状态”（PersistentVegetativeStatus，简称PVS）。处于这种状态的病人大都是因颅脑外伤或其他原因，如溺水、中风、窒息等大脑缺血缺氧、神经元退行性改变等导致长期意识障碍，他们有自主的呼吸和心跳，但对自身和周围环境已没有认知能力。

    2.植物人是不是就是脑死亡？

    这是两个完全不同的概念。脑死亡病人最主要的特征就是自主呼吸停止、脑干反射消失，他们是永远不可能再存活的；而植物人有呼吸、脉搏、血压，体温也可以正常，只是没有任何言语、意识和思维能力，处于一种特殊的昏迷状态。脑死亡病人的大脑已完全停止活动，但植物人的部分大脑，包括脑干，尚未完全丧失功能。

    3.如何来判断一个人已经处于植物状态？

    如何来判定植物人，目前国际学术界尚未完全统一意见，分歧主要在病人昏迷的时间上。有人认为要持续昏迷3个月以上，也有人认为要持续昏迷6个月以上，但大多数观点赞同要持续昏迷12个月以上，才能被定义为植物人。此外，脑部CT扫描可以看出病人大脑受损的情况，特别是病人昏迷一段时间之后，死亡的脑组织会被脑脊髓流质所替代。

    下图为特丽2002年的一张脑CT片，从中可以看出，其大脑皮层大部分被脑脊髓流质所替代。

    4.为什么特丽能睁眼、眨眼，并露出笑容？

    这是令多数人感到费解的事——植物人有睡眠和觉醒的周期，但却没有任何意识。那是因为睡眠、觉醒、眼球运动等是不受大脑皮层和丘脑控制的，它们可以在意识丧失的情况下发生。

    如图所示，大脑皮层控制大脑的一些高级功能，如思维和运动；丘脑掌管人的意识；而脑干控制生命的一些基本功能，如呼吸、心跳等。因此，尽管一些病人的大脑皮层和丘脑遭受了严重创伤，但却依然能觉醒、睁眼或微笑。

    5.植物人一般能活多久？

    只要有充分的医疗手段的支持和临床的护理，包括插管保证营养的供给，持续植物状态的病人可以存活数十年。但他们也容易受到一些感染，如肺炎、褥疮等。

    6.植物人恢复的几率有多大？

    颅脑创伤后长期昏迷或持续植物状态的病人在病情稳定的情况下，可接受一系列综合治疗措施，如早期颅脑损伤的正确处理、各种严重并发症的防治、催醒药物应用、高压氧治疗和各种催醒训练的康复治疗等。但到目前为止，尚无一种方法或药物被证明对颅脑创伤后长期昏迷或持续植物状态患者有确切疗效。

    7.特丽的父母坚持说，他们的女儿是有轻微意识的，不是处于植物状态。那植物状态与轻微意识状态有什么区别？

    根据美国神经病学学院对这两者的定义，它们的差别在于4个方面：①没有按吩咐动作的证据；②没有可以被理解的言语反应；③没有可辨别的言语和手语来打算交谈和沟通的表示；④没有任何定位或自主的运动反应的迹象。满足这4个条件的就是植物状态。而轻微清醒状态则被定义为：①出现可重复的但不协调的按吩咐动作；②有可被理解的言语；③通过可辨别的语言或手语来进行沟通反应；④有定位或自主运动反应。如能满足上述4个标准中任何一个，那么这个患者可以被分类为轻微觉醒状态。

    但不管是植物状态还是轻微清醒状态，都同属长期昏迷和持续性植物状态这一范畴。

    8.如果撤去植物人的营养供给令其自然死亡，他（她）会感到痛苦吗？ (责任编辑：泉水)