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流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B)

时间:2006-05-21 13:20来源:中国中医药信息网 作者:admin 阅读:

流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B,简称乙脑),是由乙脑病毒所致的中枢神经系统急性传染病。经由蚊虫媒介而传播。有严格的季节性,流行于6~10月,集中于7、8、9三个月,十岁以下儿童最易感染。临床上以突然起病,高热、头痛、呕吐、嗜睡或昏迷、惊厥为特征。本病属于中医温病的“暑温”、“伏暑”、“湿温”等范围。

病原体:

乙脑病毒是一种嗜神经病毒,呈球形,直径约15~30毫微米,核心为单股RNA,外有脂蛋白套膜,表面有含血凝素刺突,能凝集鸡、鸽等红细胞。乙脑病毒易为常用消毒剂所杀灭,不耐热,56℃ 30分钟即可灭活,对低温和干燥抵抗力较强,在4℃冰箱中能保存一年以上。能在小白鼠脑组织内传代,也能在鸡胚中生长。

人类以及猪、牛、羊、鸡、鸭等动物均可受感染。因此,人和动物皆可成为本病的传染源,猪为最主要的传染源。本病主要通过蚊虫(库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种)叮咬传播。同时蚊虫也是本病毒的长期储存宿主,越冬蚊可带病毒过冬到第2年,从蚊卵、蚊幼虫体亦可分离出病毒。任何年龄均可发病, 10岁以下儿童,尤以2~6岁发病率更高。病后能产生稳固免疫力,故成人常因隐性感染而获得免疫。6个月以下婴儿因从母体获得抗体,发病较少。近年来,由于在儿童及青少年中进行预防接种,发病年龄有推迟的趋势。

病因病理

西医病因病理

病毒经蚊叮咬侵入人体,进入血液循环,形成短期的病毒血症。大多数人无症状或出现轻微的全身症状而获得了免疫;仅有少数人病毒可通过血脑屏障,进入中枢神经系统而发生脑炎。许多学者认为10岁以下儿童患病最多,可能与血脑屏障功能薄弱有关,使病毒易于从血流进入。病变以脑实质炎症为主。神经细胞呈广泛变性和坏死,脑组织充血、水肿,血管周围有炎性细胞侵润,胶质细胞增生。较重病例,脑组织有软化灶形成。虽脑炎病变分布广泛,但以大脑皮质、中脑、丘脑和延脑病变较重。因延脑呼吸中枢受损,或由于大脑皮质、下丘脑、桥脑病变抑制了呼吸中枢的功能,可产生中枢性呼吸衰竭。由于脑实质炎症,一般均有颅内压增高症,严重者可形成脑疝,影响呼吸、循环中枢,如不积极抢救治疗,很快就可死亡。由于病变程度和分布各有不同,故在临床上神经症状表现极不一致。严重脑组织的破坏是产生后遗症的主要原因。

中医病因病机

根据本病的发病季节和临床特点,中医学认为本病的主要原因是外感暑热疫疠之邪侵袭人体所致,由于受邪的浅深和个体抗病能力的差异,因而临床反映的病情有轻、重及险恶的区别。暑邪虽属温病范围,但与一般温病的传变规律有所不同。乙脑的发病,尤其是重型病例,来势急剧,有“小儿暑温一经发热,即见猝然惊厥”的特点,因而卫、气、营、血各阶段之间的传变界限有时很难分辨。暑为阳邪,易化火动风(高热抽风),风动生痰(抽风昏迷及痰堵咽喉)。痰盛生惊(痰堵气道,促使抽风),故“热”、“痰”、“风”三者是互相联系,互为因果的病理转归,临床即出现高热、抽风、昏迷等一系列症状,甚则可致正气内损,正不胜邪,而发生“内闭外脱”的危象。暑多夹湿,故早期阶段的某些病例中,由于暑湿郁阻,而见头痛如裹,身热不扬,胸闷呕恶,神萎嗜睡等湿伏热郁的证候。在疾病后期,由于暑邪伤气、伤阻,筋脉失养,或因余热未清,风、痰留阻络道而产生不规则发热、震颤、失语、痴呆、吞咽困难、四肢痉挛性瘫痪等症状。少数重症病例,因在病程中气、阴耗损,脏腑、经络功能未能及时恢复,可留下后遗症。

诊断

1. 临床表现:

潜伏期:4~21天,平均2周左右。在潜伏期内病毒侵入血液内繁殖,大多数人感染后不出现症状,为隐性感染,但机体可获得免疫。较典型病例的病程大多为两周左右,大致可分为三个阶段。

初期:一般起病较急,以发热开始,少数可先出现轻度头痛,不适或胃纳差,恶心等前驱症状,然后开始明显发热。热度上升快,1~2天内高达39~40℃,持续不退。幼儿在高热时常伴有惊厥与抽搐。

极期:病后2~3天进入极期,病情发展迅速。初期各种症状逐渐加重,高热不退,可达4O℃以上,并出现明显意识障碍,由嗜睡至昏睡或昏迷,不同程度的手、足、面,部抽搐,重症可全身抽搐或强直性痉挛,少数病人可呈软瘫。严重病人有时可发生中枢性呼吸衰竭,表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸甚至呼吸暂停。这是由于脑实质尤其是延脑病变或脑水肿、脑疝所引起。体检可发现脑膜刺激征,幼儿出现前囟门膨隆,瞳孔对光反应迟钝、消失或扩大,腹壁、提睾反射减弱或消失,腱反射大多亢进,巴氏征阳性,此期约为5-7天。

恢复期:体温逐渐下降,临床症状不再加重,逐渐减轻、消失。大部分病人不留任何明显后遗症。严重者常遗留反应迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪等。经积极治疗,多数能在半年内恢复,仅个别留有永久后遗症。除上述典型经过外,临床上常可见到较多轻型和少数极重型病人。轻者热度不高,伴有轻度头痛、呕吐和嗜睡,神志始终清楚,多在1周左右痊愈。极重型则病情发展迅速,常有过高热,很快进入深昏迷,频繁惊厥,各种深浅反射消失,并可在短期内出现中枢性呼吸衰竭,也可继发肺部感染。暴发型在发病24小时内即出现休克、呼吸衰竭,如不积极抢救可危及生命。

2. 实验室检查:

血象:白细胞增高及中性粒细胞增加。
脑脊液:呈无菌性改变。外观清亮、压力增高、蛋白质增高和细胞数轻度增加。
血清学试验:
补体结合试验:多在发病第3周才出现阳性,故对早期诊断意义不大。多采取双份血清,即初期及恢复期各1份,如第2次血清补体结合抗体效价上升4倍以上,即为阳性。
血细胞凝集抑制试验:阳性率比补体结合试验高,而且发病第1周即出现阳性,但有假阳性反应出现,故难作为诊断的依据。
中和试验:必须采取双份血清,第2次血清抗体中和指数高于第1次,才有诊断价值。
特异性IgM抗体检查:初次感染者于第4天体内出现,2-3周内达高峰,可作早期诊断微量免疫荧光法检测特异IgM的阳性率高达97%。
病毒分离:发病初血液或脑脊液分离病毒可阳性。死后6小时内脑组织穿刺分离病毒可阳性,也可作回顾性诊断。

3. 并发症:

呼吸道分泌物阻塞:重症昏迷病人气管分泌物增多,吞咽及咳嗽反射减弱或消失,不能自行清除,致壅积于气管、喉、咽部,造成痰鸣,分泌物粘稠贴于管壁,阻塞气道,致呼吸困难、发绀,甚至窒息。

支气管肺炎:昏迷病人容易发生,有呼吸困难、紫绀、肺有湿性罗音等表现。 另外,尚可并发肺不张、肺水肿、褥疮等。

鉴别诊断:

中毒性痢疾:发病更急,一开始即有高热,抽搐发生较早,有些患者有脓血大便,如无大便,可用生理盐水灌肠后,留粪便标本镜检,可发现脓细胞。

结核性脑膜炎:患者起病前身体健康欠佳,可能发现肺部结核病灶,结核菌素试验阳性,脑脊液含糖量及氯化物降低,蛋白含量高,放置后可有薄膜形成,有时涂片抗酸染色,可检出结核菌。

化脓性脑膜炎:患者身体其他部分可同时存在化脓病灶或出血点。脑脊液混浊或脓性,白细胞数多在2×109/L以上,有大量脓细胞,涂片或细菌培养检查可发现致病菌。

流行性腮腺炎脑膜脑炎:多有接触腮腺炎患者的病史,多发生在冬春季节,注意检查腮腺是否肿胀。临床上有先发生脑膜脑炎后出现腮腺肿大的,如腮腺肿胀不明显,可作血和尿淀粉酶测定。

脑型疟疾:除中枢神经系统症状和体征外,多有不规则畏寒、发热和出汗,脑脊液无显著变化,肝脾多肿大,血涂片可查见疟原虫。

其他病毒性脑炎:柯萨奇病毒(A9、B1-8)、埃可病毒(4、6、9)、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、单纯疱疹病毒,和其他病毒引起的散发性脑炎,在临床上很难与乙脑鉴别,须依靠血清学检查与病毒分离。

治疗

现代医学治疗:

本病尚无特效疗法,对症处理好高热、抽搐、和呼吸衰竭等危重症状,对降低病死率和防止后遗症,具有重要意义。

一般护理:隔离治疗,对昏迷病人,应注意口腔、皮肤清洁护理,定时翻身侧卧,受压部位放置气垫,应用牙垫或开口器,防止舌咬伤。流质饮食,热量每日不低于35-40Cal/kg,并注意补充维生素B、C以及清凉饮料和葡萄糖液。

高热治疗:

以物理降温为主,如冷敷、冰袋放置、30-40%酒精擦浴,冷盐水灌肠等。

药物一般用小剂量醋柳酸、氨基比林口服,也可肌肉注射安热静成人1-2支,小儿10mg/kg,肌肉注射;赐他静,成人2ml肌肉注射,小儿酌减;柴胡注射液,成人2ml/次,小儿1-1.5ml/次,肌肉注射,必要时3-4小时重复使用。

高热伴有抽搐患者可应用亚冬眠疗法,冬眠灵与非那根各1ml/kg,肌肉注射或静脉滴注,每4-6小时可重复给药。并给予阿米妥、水化氯醛或鲁米那(对高热不退、超高热伴反复抽搐者作为诱导剂)。一般用1-3天,应逐渐减少剂量及延长用药时间。

惊厥治疗:

安定:成人10-20mg/次,小儿0.1-0.3mg/kg(不超过10mg/次),肌肉注射,必要时缓慢静注。

水合氯醛:成人1-2g/次,小儿100mg/岁/次,(1次不>1g),鼻饲或保留灌肠。

阿米妥钠:成人0.2-0.5g/次,小儿5-10mg/kg,可用葡萄糖液稀释成2.5%溶液肌肉注射或缓慢静注至肌强直变软为止。

苯巴比妥钠:成人0.1-0.2g/次,小儿5-8mg/ kg次,肌肉注射。

25%硫酸镁:0.2-0.4ml/kg/次,肌肉注射,或稀释后静注,但推注要慢,注意呼吸抑制及休克(必要时可用钙剂对抗)。

脑水肿及脑疝治疗:

20%甘露醇或25%山梨醇,1-2g/kg/次,静脉快滴或推注(20-30分钟),每隔4-6小时可重复1次,疗程2-4天。有脑疝者开始给甘露醇2-4g/kg,或加用速尿或利尿酸钠。

氢化考的松:成人100-300mg/d,儿童5-10mg/kg/d,静脉滴注3-5天,也可用相当剂量的地塞米松。

恢复期症状及后遗症的处理:

促进脑细胞代谢药物:可用能量合剂、复方磷酸酶片、乙酰谷酰胺、肌苷、维生素等。

苏醒剂:促使昏迷早日苏醒,并防止并发症及后遗症,如氯酯醒、醒脑静等。

震颤、多汗、肢体强直,可用安坦,成人2-4mg/次,小儿1-2mg/次,每天2-3次,口服。

中医分型治疗:

1. 邪犯卫型:

症状:发热,头痛,倦怠思睡,恶心,呕吐,舌红,苔微黄,脉浮数。
治则:辛凉解表,清气泄热。
方药:银翘散加减。
银花30克,连翘15克,大青叶15克,板兰根30克,薄荷6克,竹叶6克,芦根30克。水煎服,每日1-2剂。
兼夹湿邪,身重,脘闷,苔腻者,加藿香、佩兰各12克,厚朴10克。

2. 气营两燔型:

症状:高热,多汗,气粗口渴,头痛呕吐,躁动不安,或昏迷,或抽搐,舌红苔黄,脉洪数。
治则:清气泄热,凉营解毒。
方药:白虎汤合清营汤加加减。
生石膏60克(先煎),知母20克,水牛角30克(先煎),玄参15克,生地15克,连翘15克,银花30克,黄连10克,大青叶15克,板兰根30克,竹叶6克。
水煎服或鼻饲。

3. 热陷营血型:

症状:高热稽留,神昏谵语,反复惊厥,舌红绛,脉细数。
治则:清热解毒,开窍息风。
方药:清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。
水牛角60克(先煎),丹参20克,生地20克,生石膏60克(先煎),石菖蒲10克,丹皮10克,大青叶15克,板兰根30克。
同时送服安宫牛黄丸或紫雪丹;
抽搐重者可用钩藤10克,僵蚕6克或羚羊角粉0.5克;
呼吸浅促、呼吸衰竭者,人参10克煎汤送服冰片0.05-0.1克;
脉微欲绝、循环衰竭者,加人参10克,麦冬15克,五味子10克,水煎服或鼻饲,1日1剂。

4. 正虚邪恋型:

症状:烦热,舌红少津,脉虚数。
治则:养阴清热。
方药:加减复脉汤加减。
生地15克,麦冬15克,白芍15克,茯苓10克,石斛10克,知母10克,丹皮10克,阿胶10克(烊化)。
神志不宁者去生地、阿胶,加菖蒲、远志各10克;
虚风内动者加龟板、鳖甲各15克。
水煎服,1日1剂。

5. 痰阻脉络型:

症状:精神异常,肢体瘫痪,舌淡脉细。
治则:益气活血、化痰通络。
方药:补阳还五汤合菖蒲郁金汤加减。
黄芪30克,当归10克,丹参30克,赤芍15克,红花10克,菖蒲10克,郁金12克,贝母10克,鸡血藤10克,木瓜10克,桑枝10克。
水煎服,1日1剂。

针灸疗法:

邪犯肺卫型:

取穴:大椎GV14,曲池LI11,合谷LI4,外关TE5。
配穴:呕吐配中脘CB12;便溏配足三里ST36。
毫针刺,用泻法。

(责任编辑:泉水)
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