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周围神经损伤的检查鉴别神经源性损害

时间:2006-05-26 19:55来源:www.sle999.com 作者:admin 阅读:

周围神经损伤的检查鉴别神经源性损害

一、临床检查 对四肢损伤,应进行神经检查,以判断有无神经损伤以及损伤的部位、性质和程度。
  (一)伤部检查 检查有无伤口。如有伤口,应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹盲管伤或贯通伤的径路,有无骨折及脱位。如伤口已愈合,需观察瘢痕情况和有无动脉瘤、动静脉瘘形成等。
  (二)肢体姿势 桡神经伤后出现腕下垂,尺神经伤后有爪状指,即第4、5指的掌指关节过伸、指间关节屈曲。正中神经伤后出现“猿手”畸形,即鱼际瘫痪,拇指与其它诸指平行。腓总神经伤后出现足下垂。
  (三)运动功能检查 根据肌肉瘫痪程度判断神经损伤情况,一般用6级法区分肌力。
  M“0”级:无肌肉收缩;
  M“1”级:肌肉稍有收缩;
  M“2”级:关节有动作,在不对抗地心引力的方向,能主动向一定方向活动该关节达到完全的动度;
  M“3级”:在对抗地心引力的情况下,达到关节完全动度,但不能对抗阻力;
  M“4”级:能对抗阻力达到关节完全动作,但肌力较健侧差;
  M“5”级:正常。
  周围神经损伤肌肉发生弛缓性瘫痪、进行性肌萎缩和肌张力消失。
  (四)感觉功能检查 神经的感觉纤维在皮肤上有一定的分布区,检查感觉减退或消失的范围,可判断是何神经损伤。一般只检查痛觉及触觉即可。相邻的感觉神经分布区有重叠支配现象,神经伤后数日内感觉消失范围逐渐缩小,但并不能说明神经已有恢复,而是邻近神经的代替功能有限度的扩大,最后只有该神经单独的分布区无任何感觉恢复。
    检查时可与健侧皮肤对比。实体觉与浅触觉为精细感觉,痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后,粗感觉的恢复较早也较好。检查手指的精细感觉时,可作两点区别试验和取物试验,并闭目用手触摸辨识物体。触觉不良时不易做到。
  感觉功能障碍亦可用6级法区分其程度。
S“0”级:完全无感觉;
S“1”级:深痛觉存在;
S“2”级:有痛觉及部分触觉;
S“2+ ”级:痛觉和触觉完全,但有过敏现象;
S“3”级:痛、触觉完全,过敏现象消失,且有两点区别觉,但距离较大常 >15 mm;
S“4”级:感觉完全正常。
  (五)反射 根据神经和肌肉的受损情况,出现腱反射减退或消失。
  (六)营养改变 神经损伤后,其支配区皮肤温度低、无汗、光滑、萎缩,指甲起屑,呈爪状弯曲。坐骨神经损伤后,发生足底压迫性溃疡,易发生冻伤。无汗或少汗区一般与感觉消失的范围相符合。可作出汗试验,常用的方法有茚三酮(Ninhydrin)指印试验:在发汗后将患指或置于净纸上按一指印,用铅笔画出手指范围,将纸浸于茚三酮溶液中后取出烤干。如有汗液,可在指印处显示紫色点状指纹(用硝酸溶液浸泡固定可长期保存),因汗中含多种氨基酸,遇茚三酮后变为紫色。多次检查对比,可观察神经恢复情况。
  (七)神经干叩击试验(Tinel征) 神经损伤后或损伤神经修复后,在相应平面轻叩神经,其分布区会出现放射痛和过电感,这是神经轴突再生较髓鞘再生快,神经轴突外露,被叩击时出现的过敏现象。这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。随着再生过程的不断进展,可在远侧相应部位叩击诱发此过敏现象。

二、电生理检查 
    电生理检查是近50年发展起来的诊断技术,它将神经肌肉兴奋时发生的生物电变化引导出,加以放大和记录,根据电位变化的波形、振幅、传导速度等数据,分析判断神经、肌肉系统处于何种状态。最初应用直流电变性反应,检查强度-时间曲线(时值)。50年代针极肌电图开始应用临床,尤其是近十多年来广泛采用诱发电位方法和平均、叠加技术,更增加了电生理检查的使用范围和价值。
    临床上将电生理检查分肌电图(electromyography, EMG)神经电图(electroneurography)和诱发电位(evoked potential)等。有人习惯将神经电图归入肌电图中,概念上不够准确。由于神经电图产生的原理与诱发电位相同,是使用脉冲电诱发出的神经肌肉兴奋电位,故归入诱发电位较妥当。本节将电生理检查分为肌电图和诱发电位两大类。
  (一)肌电图检查 用同心圆针电极刺入被检肌肉,记录其静止及不同程度自主收缩时所产生的动作电位及声响的变化,分析肌肉、运动终板及其支配神经的生理和病理状况。
  临床意义:
  1.确定有无损伤及损伤的程度 完全损伤时肌肉不能自主收缩,记录不到电位,或出现纤颤电位、正锐波等;部分损伤时可见平均时限延长,波幅及电压降低,变化程度与损伤的轻重有关。
  2.有助于鉴别神经源性或肌源性损害 一般认为,自发电位的出现是神经源性损害的特征。
  3.有助于观察神经再生情况 神经再生早期出现低波幅的多相性运动单位波,并逐渐形成高电压的巨大电位。定期观察其变化,可以判断神经再生的质量和进展。如再生电位数量增多,波型渐趋正常,纤颤波减少,提示预后良好,否则预后不佳或需手术治疗。
  (二)诱发电位检查 利用一定形态的脉冲电流刺激神经干,在该神经的相应中枢部位、支配区或神经干上记录所诱发的动作电位。临床常用的检查项目有:感觉神经动作电位(sensory nerveactive potential,SNAP)、肌肉动作电位(muscle active potential,MAP)及体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)等。
    运动诱发电位(Motorevoked potenital,MEP)是近年开展的一项新技术,对诊断脑与脊髓传出通道(即运动神经通道)的损伤和疾病有一定意义。
  各电位的观察指标有波形、波幅、潜伏期和传导速度等。传导速度较稳定,是最常用的观察指标。其计算方法是将两刺激点所诱发出电位的潜伏期差除两点间的距离,即传导速度=距离/时间。正常成人肘以下正中神经运动传导速度(MCV)为55~65m/s,感觉传导速度(SCV)为50~60m/s。上肢神经传导速度快于下肢,近端快于远端。SEP主要观察潜伏期,以第一个负相波峰计算潜伏期。正常成人正中神经和尺神经SEP潜伏期在19~20ms之间,故将第一个负相波峰命名为N19或N20。

  临床意义:
  1.神经损伤的诊断 当神经完全损伤时,诱发电位一般表现为一条直线或有少许干扰波。但应注意:①SNAP之诱发较难,并非所有SNAP阴性均为完全损伤,应结合临床检查判断。②极少数完全损伤仍可诱发出MAP,应予鉴别。
   神经部分损伤时,诱发电位可出现程度不同的波形改变、振幅降低、潜伏期延长或传导速度减慢,可据此判断有无神经损伤及损伤轻重。SNAP的幅度小,对损伤的敏感性大于MAP与SEP,故诊断价值较大。如只测MAP或SEP,可能漏诊,尤其是对部分损伤。
  出现神经卡压时,分段测定诱发电位对判断有无神经损伤及其定位有较大意义。
  近体端神经损伤(如臂丛损伤)时,在测定SEP的同时测定损伤以远的SNAP,可确定有无根性节前撕脱,表现为能记录到SNAP,但记录不到SEP。
  2.神经再生及预后的估价
  (1)一般认为,神经干动作电位出现最早,家兔实验表明术后4周即可测出神经干动作电位。诱发肌电位的出现比神经干动作电位迟数周,但早于临床功能恢复。我们观察到,前臂正中神经全断缝合术后3个月,即可诱发SEP,术后6个月开始出现MAP,10个月时可见于95%以上的病人;术后8个月开始出现 SNAP,因其幅度小,诱发较难,少数术后10年以上仍记录不到SNAP。适当的神经外松解术有助于诱发SNAP。此外,电位的恢复时间与神经再生质量及预后有关。电位出现早,说明神经再生良好,预示预后良好。我们注意到,神经缝合术后3个月可测出SEP者预后良好。由此可见,临床功能无恢复或恢复不完善时,可通过对诱发电位的观察,判断神经再生的质量和预后。
  (2)诱发电位结果与临床疗效分级基本呈平行关系,电生理恢复率(即患侧值占健侧值的百分比)随疗效分级降低而降低,对评定疗效有参考意义。我们发现当感觉S2+时,仅5%的病人可测到SNAP。故测出SNAP时,感觉多在S3以上。
  (3)与功能恢复一样,诱发电位也不能恢复至正常水平。根据我们的观察,临床疗效优良者,波幅恢复为健侧的65%左右,传导速度恢复为健侧的80%左右,术后数十年仍恢复不完全。

  3.对神经损伤治疗的指导意义
  (1)可以了解早期神经再生的质量,便于及早采取必要的处理,以争取时间,提高疗效。
  (2)当SNAP可测出,而SEP测不出时,可确定为根性节前撕脱伤,有助于确定治疗方案,即可不作神经探查术。
  (3)部分损伤时神经保持其连续性,但有神经瘤形成时,如损伤远段能记录到神经动作电位,或运动神经传导速度达36mm/s以上,自行恢复率可达90%,不需作神经瘤切除吻合,但常须作神经松解术。
  (4)在脊髓探查或脊柱侧弯矫正术中,应用SEP进行手术监护,对防止脊髓损伤并发症有肯定价值。
  (5)当临床难以判断是否需手术探查重新吻合时,诱发电位检查有参考意义。资料表明,再手术探查的指征是:①神经缝合术后3~4月测不到 SEP;②术后10个月以上只能测到MAP,且不能排除假象,或只能测到明显不正常的SEP,而测不到MAP和SNAP;③术后1年以上测不到SNAP, 而SEP潜伏期延长达4ms以上。

(责任编辑:泉水)
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