图2－30 ERG成分示意图

　　ERG：主要来源于视锥细胞外段的质膜与质膜相连接的盘膜上。

　　a波：是一负波，它主要由光感受器电位构成。潜伏期短的a波称ap，主要来自视锥细胞的电活动，代表视锥细胞的功能。潜伏期长的a波称as，它主要来自视杆细胞的电活动，代表视杆细胞的功能。

　　b波：b波是继a波之后的一个正相波，它起源于视网膜双极细胞层和Müller细胞。

　　c波：是ERg 成分中潜伏期和持续时间最长的一个正相波。现在认为它主要起源于视网膜色素上皮。

　　d波：是ERG的一种撤光反应。

　　ERG的病理改变，可表现在ERG中各峰值的延迟、ERG成分的缺损、ERG各峰幅度的病理性改变（增大或减少），根据Karpe 的研究，ERG的病理性改变可为六型，如图2--31 所示。

图2－31 常见的病理性ERG

　　1.过低型：主要指b波的振幅低于正常值的30%以上。

　　2.负b 波：b波降支低于基线，正常眼亦可出现。

　　3.负波型：a波相对较大、较宽，b波振幅很小或消失，见于视网膜内层病变。

　　4.c波型：a、b波很小或消失，c波特别高大。

　　5.无波型：ERG各种成分消失于基线上。

　　6.过高型：b波的振幅超过正常的30%。

　　临床应用：

　　视网膜电流图在临床上常用于视网膜循环障碍疾病、遗传性视网膜变性（如视网膜色素变性等）、糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离、眼外伤（如视网膜铁质沉着症以及交感性眼炎等），夜盲、青光眼、白内障、色盲等疾病的诊断。

　　（三）视诱发电位（visual evoped potential,VEP）

　　VEP代表第三神经元即神经节　细胞以上视信息的传递状况。其检查的目的是用以推测自视网膜到大脑皮质之间传导纤维的健康状况以及视皮质功能活动状况。当视力丧失患者的EOG和ERG检查都正常时，则病变在神经节　细胞以上到大脑皮质之间。在此段落的病变除视野检查外，VEP是唯一有效的检查方法。

　　VEP的刺激讯号有闪光与图形两种。如病人不能保持合作或视力极差者，可用闪光剌激，可以测出枕叶皮质是否接受到从视网膜来的信息，称闪光VEP（简称F--VEP）。其基本波形如图2--32，如果患者的视网膜电流图正常而要鉴定患者视力障碍是否起源于大脑皮质，则此刺激必须经过大脑皮质分析而感觉到的。皮质神经元对线条的刺激反应比闪光更明显。因此可以使用棋盘或斜线图案结构作为刺激，称图形或结构VEP（简称P--VEP）。其基本波形如图2--33。

图2－32 闪光VEP的基本波形

图2－33图形VEP的基本波形

　　操作方法：

　　病人在暗室内，有效电极置于枕叶头部皮肤，无效电极置于耳垂或其它部位，接受的VEP信号图象经电子计算机叠加平均处理，由放大器在示波器上显示。

　　临床应用：

　　（1）视力客观测定　 用于儿童及不能言语者，通过此测定还可以研究人视力的发育、诈盲的鉴别和客观视野的测定。

　　（2）黄斑区病变　　在大脑视皮质区，来自视网膜黄斑中心凹神经元分布的约占一半，因此，特别能反映视网膜中心凹区域的病理生理状态。

　　（3）视神经疾患　　 视神经炎急性期，VEP可能消失，通常阳性峰潜时延迟。多发性硬化病（脱髓鞘病变）则更为明显。亦有人用闪光VEP来发现尚未表现症状的视路病变和伴用图形VEP，以确定视野缺损部位。

　　（4）弱视　　可作鉴别诊断的依据。癔病性弱视者，其VEP正常。斜视性弱视者在两眼对比中，可因VEP变化而早期发现。

　　（5）对于颅脑损伤后功能或器质性视觉障碍者，亦可作出判断。由于意识方面引起，即心理性者，其VEP正常。

　　三、对比敏感度

　　对比敏感度是测定视觉系统辨认不同大小物体空间频率（周/度）时，所需的物体表面的黑白反差（对比度），用以评价视觉系统对不同大小物体的分辨能力，因此它是一种新的视觉功能定量检查法。

　　测定对比敏感度是记录视觉系统感受不同空间频率，正弦光栅时所需阀值的倒数，称对比敏感度涵数（contrast sensitivity function, CSF）。对比度随实际物体的空间频率而变化，对比敏感度亦随视觉状态而变化，可以将所得的阀值以曲线图表示。在青光眼和视神经疾患的早期即可出现对比敏感度的异常。

　　对比敏感度测量仪：包括产生光栅的临视器（monitor）和记录系统。

　　四、伪盲检查法：

　　患者只有视力减退：但外眼及眼底均无异常，在排除弱视与神经科疾患后，应考虑伪盲的可能性。

　　（一）普通伪盲的种类

　　1．伪装视力完全消失；

　　2．伪装视力减退；

　　患者为避免行动困难或恐怕伪装不够逼真，故伪装多为单眼性，伪装双眼全盲者少见。

　　（二）伪盲检查法

　　1．伪装单眼全盲检查法

　　（1）令患者两眼注视眼前的一目标，伪盲者多故意往其它方向看。

　　（2）检查健眼的视野，但并不遮盖盲眼，如果所得的鼻侧视野超过60°，可怀疑为伪盲。

　　（3）令患者朗读一横行书报，头与读物固定不动，将笔杆垂直放在两眼与读物之间，如患者阅读顺利，则证明是用双眼注视读物，患者必为伪盲。

　　（4）在试镜架上，好眼前放一个+6.00屈光度的球镜片，患眼前放一个+0.25屈光度的球镜片，如患者能看清6米处的近距离视力表时，即为伪盲。

　　（5）令患者注视前方一点，伪盲眼前置一6三棱镜，底向内或向外均可，如伪盲眼原来有视力，为避免发生复视，该眼必向内（底向外时）或向外（底向内时）转动。

　　（6）令患者两眼注视前方一点，好眼前置一6三棱镜，底向上或向下放，如患者发生复视，则为伪盲。

　　（7）利用同视机作检查，可用视角在10°以上较大的两眼同时知觉画片。在正常位，如能看到狮子进笼或蝴蝶进网拍，则表示有双眼同时视功能存在，所谓患眼必为伪盲。

　　（8）将健眼用绷带包扎，用锐利的或尖锐的带刀物，作突然猛刺盲眼姿势，观察共有无反射性眨眼运动。

　　2．伪盲单眼视力减退的检查法

　　（1）遮盖好眼，令患者站在6米远的视力表前，记录所看的字行后，再令患者在4米远处看视力表，如仍坚持只能看出6米远看的那一行，即可证明该眼为伪装视力减退。

　　（2）记录两眼单独视力，然后在所谓患眼前置一个低度球镜片或平面镜片，好眼前置一个+12.00屈光度球镜片，令患者同时看视力表。如果所得视力较患眼单独视力更好时，则证明患眼为伪装视力减退。

　　（3）视诱发电位（VEP）检查法，用这种视电生理检查可测出其它方法所不能获得的任何人或动物的视力，这是目前被认为是最精确、客观和可靠的伪盲检查法。

（张东杲）