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第六节 护理病历(护理计划单)

时间:2006-06-21 15:58来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

  护 理 计 划 单

  姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号 9 住院号205458

开始日期 护理问题 护理措施 效果评价 停止日期签名 1991-4-12 1.生命体征有改变的问题 1.连续心电监护

2.密切观察病情变化,有以下情况及时与医师联系:

①任何心律失常

②脉率>110/min或<60/min

③收缩压≥22.7或<10.7kPa

④尿量<500ml/24h

⑤体温≥39℃ 连续心电监护6天,无并发症,病情稳定 1991-4-18 
孙 琴 1991-4-12 2.心前区闷痛 ①严格卧床休息,严格制动

②保持情绪稳定,避免激动紧张

③鼻导管给氧4~5L/min

④使用硝酸甘油片时更加严密监视血压变化 胸闷、胸痛减轻 1991-4-19
孙 琴 1991-4-12 3.心衰的可能 ①输淮速度控制在30gtt/min

②听诊呼吸音4/d

③饮食管理a.供应少油易消化食物,热量控制≤1000-1500kcal(4184-6276J)b.少量多餐5~6次/d
c.限钠盐<5g/d 输液速度控制良好,肺部呼吸音清,能按要求进食,住院期间体重未增加

饭后无不适 1991-4-30 
孙 琴

1991-5-5 
孙 琴 1991-4-13 1.活动方式的改变(严格卧床)

2.自我照顾能力发生变化(心梗引起) 用双摇床和枕头保持卧位舒适

1.协助翻身1/2h

2.按时进行晨、晚间护理

3.协助日常生活所需

4.每晨通风换气1/2h 病人感舒适,不疲劳 病室空气新鲜

患者对基本生活需要的护理满意 1991-4-19 孙琴 1.恐惧多疑:对监护环境 1.介绍监护室的作用

2.多与病人交谈消除猜疑心理,使简单了解心电监护的内容 病人消除思想顾虑,能积极配合治疗 1991-4-19孙琴 2.缺乏对疾病的认识 1.进行科普教育,强调一周内特别是头3天内制动的重要性

2.帮助病人戒烟 病人了解吸烟害处已戒烟 1991-4-19孙琴 1991-4-16 1.入睡困难,多梦 1.各种护理操作尽量在睡前或夜间病人觉醒时进行

2.睡前给热水泡脚,洗脸,枕头柔软

3.必要时给予安定 病人经自我调节能渐入睡但仍醒得较早   1991-4-16 2.排便不畅,便秘 1.宣传早期床上排便,减少活动的重要性,解除不习惯的思想顾虑

2.腹部按摩

3.床上坐便盆以屏风遮挡

4.排便时专人守护,嘱病人不可用力屏气

5.口服缓写剂1/晚

6.每晨督促病人排便,以养成排便习惯

7.酌加新鲜水果及蔬菜的摄入 至今已养成每晨排便一次的习惯

大便干结情况好转,呈软而成形便 1991-4-20孙琴

1991-5-5 孙琴 1991-4-19 有肌肉萎缩血栓形成的可能 1.肢体被动运动,肌肉按摩2次/日

2.嘱病人在床上轻微活动肢体 病人能自觉进行肢体活动 1991-5-5 孙琴 1991-4-20 机体活动耐受力减低 1.逐渐增加活动量,以不超过心脏负荷为准,指导病人按以下顺序进行:

①半卧位(斜坡卧位)

②坐位

③室内散步每日1~2次,每次由5min渐增加至10、15、20min

2.活动时间定于饭后2h进行 病人主动配合按计划逐渐增加活动量,无并发症发生

活动耐力逐渐增加,最后能在走廊散步>20min 1991-5-5 孙琴 1991-4-25 上感先兆(轻度头痛、发热、咳嗽) 1.嘱病人散步时勿脱衣,注意劳逸结合

2.勿任意开窗,睡觉时巡视病房,帮助盖好被子 3天后病人症状消失,未发展成典型上感 1991-4-28 孙琴 1991-4-30 家庭配合不佳 1.针对家属探视时间过长,高声谈笑的情况,说明过多打扰病人,引致病人情绪波动,将不利病人休息及身体恢复

2.劝其勿携带油腻食品给病人而应改用清淡易消化纤维素丰富的食物 经教育,家属表示将积极配合工作 1991-5-2 孙琴 1991-5-5 病情稳定,症状全部消失,明日出院 出院指导(详见后文)   孙琴

护理病程记录单

姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号9 住院号205485 患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2,极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查:T36.8℃,P68/min,BP12/8kPa。患者神志清,对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现,时以手压之。已制定了措施,特别强调生命体征的观察,头3天的制动及输液速度的控制。 1991-4-13 16:00 患者入院第2天,主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加,按医嘱肌注度冷丁50mg,10min后病人安静,给予平卧位,头稍抬高,膝下垫枕,患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高与昨日无变化,说明心肌梗塞未继续发展。 1991-4-14 16:00 患者夜间睡眠浅,早醒,提醒我们巡诊(查房)时动作应轻柔。给予晨间护理,室内通风换气1/2h。3日来,经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流,进豆少包1个,豆浆少许,患者生命体征稳定T36.3℃,P80/min,BP13.3/9.3kPa,胸前区闷痛减轻,须加强患者的生活照顾和病情观察。

孙琴 经睡前热水泡脚,洗脸,并口服安定2.5mg,患者昨晚睡眠较好,今天情绪好,要求吸烟,经卫生宣教,患者下决心戒烟,心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST有所下降,无心梗并发症,血氧饱和度94%,下午主诉腹胀有便意,嘱病人床上排便,并予腹部按摩,仅解出少量黄便,予开塞露2支,解出大便约700g。患者感腹部轻松,下一步预计加强大便管理,培养每日排便1次习惯。 1991-4-18 10:00 患者入院已6天,生命体征稳定,心电图记录Ⅱ、Ⅲ、aVF ST基本恢复正常。痛情好转,今晨主诉心前区闷痛消失,胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸,今晨督促病人排便1次,大便成形,不干结,排便不费力,患者与护理人员交谈多,情绪开朗。 1991-4-20 14:20 根据病情好转,医师认为可让病人开始活动,已安排了病人活动计划,必须在医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大,次数不宜过频,以不感心慌不适为宜,继续进行动态心电图监护。

护理出院记录单

姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号9 住院号205485

  护理小结 患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理,对患者严格制动,加强生活护理,并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心梗并发症,自觉症状逐步好转。患者消除了顾虑,积极配合治疗护理,住院期间戒了烟。入院后曾发生大便干结、排便不畅,经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯,已能保持每日大便一次。经与医师协商,制订了活动计划,在医护监护下,活能功能逐步恢复,未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。

  出院指导

  一、按医嘱继续服药治疗,6~8周后适当增加活动,可在室内或室外散步,散步速度要慢,以不感心慌不适为宜。

  二、随身携带急救盒,内装心血管病常用急救药,使用后及时补充,长期未用的药定时更换。

  三、在心绞痛发作时,切勿慌张,可就地休息,勿活动,可取疼痛最轻体位,通常是坐位、屈膝,并解上衣和领扣,同时舌下含硝酸甘油一片,必要时要车送附近医院急诊治疗。

  四、尽量避免心绞痛的诱发因素,如劳累激动(发怒、焦虑、过度兴奋)、受寒、饱餐、吸烟等。

  五、注意饮食,勿过饱,主食每日不超过7~8两,食物应易消化,少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏,多食富维生素的蔬菜,水果及含纤维素的食物,保持大便通畅。

  六、定期来心内科门诊复查,根据不同情况,医师可给予院外指导。

  三、简要式护理病历举例

护理入院病历(简要式)

科别 内 病区 4 床号 18     住院号157910 入院情况:步行√推车 入院介绍:病人守则√病室制度√(饮食 探视 陪客 作息制度)

  护理检查:T36℃ P96/ min R14/min BP22.7/13.3kPa(170/100mmHg) 体重66kg

  意识:清楚√昏迷 朦胧 心理活动:开朗 忧虑√ 恐惧 焦躁 思念

  四肢活动:正常√ 障碍 偏瘫 畸形 皮肤:正常√ 潮红 苍白 水肿 皮疹 痔疮

  呼吸、体位:正常√ 端坐呼吸 呼吸困难 强迫体位 其他

  生活习惯:饮食 米饭 嗜好 吸烟10年 睡眠正常 过敏史 无

  病情要点 (主要症状及体征)

   头昏、头痛、腰酸 眼睑浮肿一月余,血压增高22.7/13.3kPa尿常规异常:尿蛋白++,
  WBC3~5,RBC2~4/HP,贫血:Hb83g/L。肾功能异常:BUN30.7mmol/L(86mg/dl)
  Cr415.5μmol/L(4.7mg/dl)

  疾病观察要点

  1.观察T、P、R、BP的变化,随时注意神志变化。

  2.注意双眼睑及下浮肿情况。

  3.注意患者尿量、色泽及性质。

  4.观察药物的疗效及不良反应。

  护理计划

  1.目前病人一般情况尚可,予二级护理,生活上协助料理。病情如有发展,改予一级护理。

  2.患者轻度浮肿,肾功异常,应限制钠盐摄入,予低盐普食。定期测体重,至少每周一次。

  3.正确记录出入量,特别注意尿量的记录。

  4.及时留取及送检各种血、尿标本。

  5.加强皮肤护理。

  6.随时注意病情变化,及时报告医师。

  7.重视心理护理。

护士 郭英 护士长 沈宝红

护理病程记录

  1992-3-16 16:00患者头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿,尿常规异常一月余,曾在他院就医,诊断为慢性肾炎。经治疗,病情略有缓解,但尿常规始终异常而来我院门诊。检查肾功:BUN30.7mmol/L,Cr415.5μmol/L,尿常规:蛋白++,WBC3~5.RBC2~4/HP,Hb83g/L。拟诊为慢性肾炎,肾功能不全,入院治疗。入院后一般情况尚可,自诉尿量每日1000~1800ml,血压22.7/13.3kPa。予二级护理、低盐饮食及对症治疗。

  郭英

  1992-3-21 患者尿量每日1500~1800ml,血压21.3~17.3/14.7~12kPa (160~130/110~90mmHg),服用复降片、维生素类药物效果差。今日起用尿激酶40000U加入5%葡萄糖液中静滴。以期能激活纤维蛋白酶原,促进沉积于肾单位的纤维蛋白的溶解,改善肾功能。因该药可能导致出血,故在使用过程中须测出血、血凝时间,观察有无出血倾向。该药物属酶制剂,溶解后立即使用,以确保疗效。患者用药后,无不良反应。解过一次大便。

  郭英

  1992-3-28 患者一般情况尚可,用尿激酶治疗已一周,全身未见出血情况,血压已降达17.3/10.7kPa(130/80mmHg),尿量1000-1500ml/d,现继续用尿激酶治疗,注意观察药物疗效及不良反应。

(责任编辑:泉水)
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