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第二十九节 产科病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

第二十九节 产科病历

  一、产科病历书写要求

  产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项:

  (一)病史

  1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

  2.临产症状、开始时间及性状。

  3.早孕反应与胎动开始日期。

  4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。

  5.孕期有无先兆流产、先兆早产,或采录其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。

  6.既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。

  7.月经史、婚姻史,包括是否近亲结婚,详询计划生育史。

  8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

  (二)体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体态等。

  1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

  2.骨盆测量 髂棘间径(平均24cm)、髂嵴间径(平均26cm)、骶耻外径(平均19cm)、坐骨结节间径(平均9cm,<8cm时加测量骨盆出口后矢状径)。

  3.直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置(位坐骨棘水平为0,其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推);宫颈管消失度(%);宫口开大cm数,同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度,注意胎膜破否。

  (三)检验 转抄孕期检验结果,如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验,孕期未查者应补查。

  (四)入院诊断 按下列次序排列:①妊娠周数(周数后加天数如39+1、37+3)、孕次、产次、胎方位、临产否;②产科异常情况;③其他科共存病。

  (五)记录填写 按要求填写待产记录、产时(临产)记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外,要写入院记录和入院病历。

  二、产科病历示范

  有表格式及文字叙述式两种,可酌情选用。

  产 科 入 院 记 录

  姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21  孕41+5周 一胎0产

  入院日期 1991年5月1日  入急诊室时间 1991年5月1日6:00时

  入休养室时间 1991年5月1日6:30时

  入院方式 急诊   末次月经 1991年7月12日 预产期 1991年4月19日

  胎膜 未破(破膜日期、时间  羊水量  ml    颜色)

  一周内腹泻史 无     肝炎史 无   盆浴史 无  性交史 无

  主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天,加重1小时

  现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,收入院。患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。大便正常,每日1次。尿少、色深。睡眠好。

  过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天愈,否认其他急、慢性传染病史。

  生育史 0-0-0-0  计划生育 无

  体格检查

  一般状况 营养中等  贫血 中度  浮肿 +  其他 无特殊

  体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa

  基础血压 16/9.3kPa(120/70)  五官 无异常

  胸部 心界扩大,心率90min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰,未
     闻及干、湿罗音。

  腹部 肝 肋下未触及,无叩击痛脾 肋下未触及,无叩压痛

  形状 膨隆  宫缩间隔  持续  性质

  胎位 LOA 胎心位置  胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm

  子宫底 32cm 胎重估计 3500±g

  骨盆测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm

  直肠指诊 先露头 位置-2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开

  子宫颈容受情况 部分消失(30%)  膝反射 存在

  诊断 1.孕41+5周,一胎0产。胎方位LOA,待产

  2.妊娠高血压综合征,重度

  处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理;2.吸氧,数胎动,25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊;4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高,先兆子痫随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊高征,胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者 李 坚 检查医师 古 辛

  入院记录

  王玉花,女,28,岁,已婚,工苏无锡人,汉族,上海第三织布厂挡车工,现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周,头痛、头晕2天。加重1小时,于1991年5月1日急诊入院。当日记录,本人陈述。

  患者末次月经1990年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa(120/70mmHg),停经28周后产前检查,发现血压高,最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg),平时波动于16~18.7/10.7~12.0kPa(120~140/80~90mmHg),下肢水肿+,经用降压利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素有经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月后反应自然消失,停经4月左右有胎动感,停经5月时感冒,发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常,每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

  平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天痊愈,否认其他急、慢性传染病史。生于上海,7岁上学,1981年当织布工人,曾到过京、宁、渝、无锡等地,无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史:13(7/28~30)经量中等,色暗红,无血块,无痛经史。末次月经1990年7月12日,预产期1991年4月19日。27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。父64岁,有高血压史10余年,最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

  体格检查 体温36.7℃,脉搏90/ min,呼吸18/min,血压22.7/14.7kPa,身高162cm,体重75kg,发育正常,营养良好,神志清楚,体检合作,全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常,颈软,甲状腺不肿大。胸廓对称,双侧乳房发育正常,乳头突出。双肺呼吸音清晰,心界正常,心率90/min,律齐,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软,肝、脾未触及,肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如,双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在,病理反射未引出。

  产科情况 宫底高32cm,腹围101cm,下腹部有新鲜妊娠纹,宫缩不规则。全腹无压痛。先露头,部分入盆,胎位LOA,胎心140/min,强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊:宫颈部分消失
宫口未开,先露头-2,骨盆外测量26cm,28cm,21cm,9cm。耻骨弓>90°。

  检验 血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软,镜检无异常。

最后诊断 初步诊断 同右 1.妊娠41+5周,一胎0产,LOA待产 2.妊娠高血压综合征,重度

  入院病历

姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工 性别 女 住址 上海市重讲法中路9弄15号 年龄  28岁 入院日期 1991-5-1 婚姻 已婚  病史采集日期 1991-5-1 籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991-5-1 民族 汉 病情陈述者 本人

  主诉 停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。

  现病史 患者末次月经去年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查,血压17.3/10.7kPa,下肢水肿±。近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

  过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。

  系统回顾

  五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。

  呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

  循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

  消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

  血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

  运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤及手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无

  个人史 生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

(责任编辑:泉水)
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