右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 3.5 Ⅳ 6.5   Ⅴ 8.5

　　外科情况

　　 视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。

　　 触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。

　　 叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。

　　检验及其他检查

　　血常规：RBC4×10¹²/L（400万/μl），Hb120g/L,WBC16.5×10⁹/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。

　　尿常规：正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。

　　粪常规：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。

　　肝功：胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L，球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。

　　X线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。

　　心电图：正常。

　　小结

　　张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L，尿胆红素+++。

最后诊断（1991-4-16） 初步诊断 胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查 1.胆管癌？ 2.壶腹部周围癌?

　　病程记录

　　1991-4-5　 患者因右上腹持续胀痛1月，伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查，以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出，应改善患者全身情况，加强营养，给高热量、高蛋白饮食，保护肝功能，每日静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。

　　1．肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能，凝血酶原时间、血清淀粉酶测定；

　　2．肝扫描，肝B型超声；

　　3．胃肠钡餐；

　　4．PTC（经皮肝穿刺胆道造影）。

王一飞/张志超

　　1991-4-7　患者诉右上腹疼痛加重，夜间平卧痛甚，乏力明显，食欲差，体检：巩膜、皮肤墴染明显，心肺正常，腹部稍胀，右上腹压痛，肝区有叩击痛，今日肝扫描报告，肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗，符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查，了解胃肠道及十二指肠曲变化。

王一飞/张志超

　　1991-4-9　 患者诉全身皮肤瘙痒加重，睡眠差，对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告：①胃窦炎；②十二指肠降段有内收现象（疑反3字征），提示有胰腺癌可能。根据以上检查，诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症，均已向家属讲明，家属表示理解，准备明日行PTC检查。

王一飞/张志超

　　1991-4-11 今日孙医师巡诊，分析病情，认为：①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌，部位在肝总管以下，范围较广泛；胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可，无腹水，有剖腹探查指征及条件，以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备，做好患者家属思想工作，说明手术危险性及可能发生的并发症，以取得合作。

王一飞/张志超

　　1991-4-13　患者入院后各种检查完毕，根据症状、体征、检查，现对本病诊断分析如下：

　　1．病史特点

　　（1）右上腹持续胀痛，平卧痛甚，夜间痛加重，向右背放射。

　　（2）进行性黄疸加重，大便陶土色。全身皮肤瘙痒。

　　（3）乏力，纳差，体重减轻明显。

　　（4）肝、胆囊不肿大。

　　2．黄疸性质和特点　血清总胆红素188. 1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L（8.2mg/dl）,ALP23.5u,ALT92U，尿胆红素强阳性。

　　从以上结果分析，符合阻塞性黄疸；可以排除以下疾病：①假性黄疸；②溶血性黄疸；③肝细胞性黄疸，关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别，而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗，本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U，ALP23.5U，应想到病毒素性肝炎。但本例：①黄疸出现前仅有上腹胀痛，没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎，特别是甲型肝炎的黄疸上升快，1～2周后开始下降，逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查，ALT在黄疸上升期应＞500U，ALT：ALP＞7。从以上特点分析来看，本病不像病毒性肝炎，从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。

　　3．阻塞部位　分析是肝内抑肝外阻塞。

　　（1）有些肝内梗阻有某些特殊原因，如服用某些药物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等，亦可发生类似黄疸，本病例均无以上病史。

　　（2）肝内梗阻时，ALT与ALP可平行上升，本病例ALT92U，AKP23.5U；AKP升高明显，而ALT升高不明显。

　　（3）B型超声及PTC造影均证实肝内胆管扩大，阻塞部位在肝门以下。因此，根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性，明确是肝外阻塞性黄疸。

　　4．阻塞原因

　　（1）良性梗阻常见是结石，结石引起梗阻，黄疸升高，同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时，全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16.5×10⁹/L中性90%，但很快下降到5.9×10⁹/L，而黄疸进行性加重，病史不符合结石梗阻，可以排除。

　　（2）结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状，本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛，有腹痛并不能除外恶性梗阻，而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67.4%，崔之义报告42例有腹痛者占80.9%，我院报告45例，有腹痛者24例，占48.2%。上腹痛（大多是胀痛、隐痛）是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生，这是临床可以掌握的最早症状。

　　本病例从资料分析，以恶性肿瘤可能性大。

　　5．提出以下诊断

　　（1）壶腹周围癌　①从病史上看，不能排除，而且壶腹周围癌在临床上并不少见。②从体征上看不像，胆囊不大，一般此病均有胆囊肿大。③从辅助诊断看，B型超声胰头部未发现肿瘤，低张十二指肠钡餐造影疑有反3字改变，但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大，患者黄疸如此明显，这些现象不完全符合，PTC示胆总管有梗阻，因此不符合壶腹部周围癌的诊断。

　　（2）胆管癌　①病史是符合的，有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。②由于胆囊不肿大，病变部位估计在胆总管以上。③PTC所示符合本病。

　　根据Takaan和林守诚胆管癌分类方法，本病应属于广泛性胆管癌。

　　据以上分析，患者诊断基本明确，孙主治医师指出应做好术前准备：①改善全身情况，予高热量、高蛋白、高维生素（三高）饮食，术前输给少量新鲜血。②黄疸的治疗，主要是保护和改善肝功能，术前每日静脉滴注10%葡萄糖液1000ml。③改善血凝功能，给足量维生素C、K₁及K₃，肌注止血剂，给足量钙剂。④术前应常规应用抗生素，可肌注青霉素、链霉素。

　　拟定于4月16日8时，在硬膜外麻醉下剖腹探查。

王一飞

　　1991-4-14　术前小结

　　张素玉，女，58岁，已婚，江苏籍，营业员。

　　病情摘要　因右上腹持续性胀痛1月，黄疸半月入院。今年3月初。感右上腹持续性胀痛，向右背部放射，半月后出现黄疸，进行性加深，体重明显下降，乏力，陶便。体征：明显黄疸，锁骨上淋巴结未触及，心肺正常，右上腹有深压痛，无移动性浊音。

　　术前诊断 阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。

　　诊断依据　①进行性阻塞性黄疸体重明显减轻；②右上腹深压痛，胆囊无明显肿大；③B超型超声及PTC支持。

　　拟行手术 剖腹探查，准备以胰、十二指肠切除术。

　　拟行麻醉　持续硬膜外麻醉。

　　术前准备　①术前有关检验：血红蛋白120g/L,胆红素188.1μmol/L,总蛋白58g/L，A/G=4.4/1.4,ALT92U转为正常，肾功正常，凝血酶原时间正常。②术前病例讨论会（已进行）。③特殊手术申请单（已送待批）。④家属谈话（已行）。⑤具体术前准备：术前置胃管、导尿管；术前一天　　输血200ml，术中配血1200ml。肠道准备：口服新霉素0.5g，4/d，2天，手术前晚清洁灌肠；Vit K130mg/d静注5天，术前一日使用青霉素、链霉素；术中胆道造影（已联系）；术中冰冻切片（已联系）。

　　手术讨论　①仰卧位。②切口：经右上腹直肌切口。③开腹后探查，先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系，必要时先行活检，冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器，如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等，只作单纯探查，或作胆总管T型管引流；若无远处转移，争取行胆管癌切除，胆管-空肠Roux-y吻合术；若病变侵及壶腹部及胰头部，可行胰、十二指肠切除术。④病变范围估计：根据症状、体征、B型超声及PTC检查，估计病变范围已较广泛，可能已侵及肝门区及胰头，且可能已有淋巴结转移，手术切除的可能性较小。⑤术中注意：黄疸较深，应注意出血和细心止血。切口暴露要充分，勿损伤大血管（如门静脉、肠系膜上动、静脉），勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠，避免发生泄露。

(责任编辑：泉水)