首页 | 家园 | 百科 | 下载 | 书库 | 仪器 | 展会 |人才 | 公司 | 网址 | 问答 | 论坛 | 注册 | 通行证登录 | English

生物行

生物行   进展 | 摘要 | 人物 | 医药 | 疾病 | 技术 | 健康 | 能源   生物航   供应 | 求购 | 公司 | 展会 | 要发布
论坛   神经科学 | 神经系统疾病 | 实验技术 | 求职招聘 | 器材试剂 | 文献检索 | 读书笔记 | 考试招生 | 软件使用

第十六节 儿科病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

第十六节 儿科病历

  一、儿科病历书写要求

  (一)病史

  病史询问内容已详见一般病历,但须注意下列儿科特殊要求:

  个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简。

  1.胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹,吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况,有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

  2.喂养史 人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳,现在饮食情况,有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。

  3.发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走;出牙时间;何时会叫爸爸、妈妈及说单句;家庭及学校生活能否适应;学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

  4.生活习惯起卧时间,活动、睡眠及大小便情况。

  过去史

  1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

  2.过敏史 药物(青霉素、链霉素等)、食物(乳类、鱼、蛋等)或其他过敏史其主要表现。

  3.预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

  家族史

  1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

  2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况;如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

  3.家庭环境 家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。

  (二)体格检查

  详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握,原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部,其他非急需的检查及操作,可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点:

  1.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压(3岁以下酌情免测),必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。

  2.一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。

  3.头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起,有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况,牙齿数目,有无龋病,牙龈和扁桃体情况。

  4.胸部胸廓大小,有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷,有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导,婴儿正常呼吸音响亮,类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围,心率、心律、杂音。

  5.腹部有无蠕动波及肠型,脐部有无分泌物或脐疝,有无包块,肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧,宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1~2cm处触及,1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。

  6.神经系统 已详神经科病历。

  7.疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的,应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。

  附 新生儿反射

  小儿生后即出现一些原始反射,随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期失常,均属病理现象。

  惊跳反射(Mororeflex)又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫,可引起此反射,最好用手托住小儿头、背部,使呈斜坡卧位,躯干与床而呈30°角,然后迅速使其头部向后倾10°~15°,引起上、下肢外展,同时躯干及手指伸直,然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射,说明有脑损伤,若一侧上肢缺乏惊跳反射,提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损伤或急性病变时,惊跳反射可延迟或消失。如4个月后仍能引起,应引起注意;9个月以后仍出现,是大脑慢性病变的特征。

  吸吮反射(Sucking reflex)又称口反射或唇反射。轻触小儿唇或颊,则婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮动作。此反射出生数个月后即减弱,渐代以自主运动。1岁大左右消失。若此反射减弱,可由于反射弧神经损伤,亦可由于缺氧,外伤或感染引起的脑干损伤所致。有锥体束病变时,此反射持续不退或重新出现。

  颈肢反射(Tonic neck reflex)即四肢紧张性颈反射。仰卧时使头转向一侧,则面向侧的上下肢伸直,对侧上、下肢屈曲。本反射在生后5~6个月消退,如持续存在,则为锥体束病变。

  握持反射(Palmar grasp)刺激婴儿手掌面,引起强握。此反射生后3~4月消失。出生后数月如无此反射,可为周围神经功能障碍或大脑损害。如6个月后仍有此反射,提示大脑皮质功能障碍,特别在额叶病变时可重新出现。

  伸直性跖反射(拇背曲)新生儿期至1岁或1岁半前,由于锥体束尚未发育成熟,跖反射射呈拇趾背曲,会走路前即变为拇趾跖曲。

  抬躯反射(Landau reflex)小儿取俯卧位,检查者两手分别托于婴儿的胸腹前后面,将小儿轻轻抬起,可见婴儿头向后仰抬起,躯干伸直(脊柱凸向下),下肢伸展;当轻按其头使颈前屈,则两髋关节也屈曲,此为阳性反射。正常小儿10月出现,2岁半消失。小儿若托起时垂足,提示脑发育不全。

  二、儿科病历示例

  入院记录

  李俊,男,9月,上海籍,汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏,工人。患儿因咳嗽3天,加重伴发热,气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。

  患儿于1991年12月1日起,在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧,有痰,不易咯出。第4天开始发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊,口服红霉素粉剂2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重,急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,便干,无气喘,声嘶,也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。

  一胎一产,足月顺产,出生体重3.1kg,生后apgar评分10分,混合喂养,以牛奶、奶粉为主,5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉,未加鱼肝油。3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,并萌牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站。

  6个月后患感冒、支气管炎各一次,平时睡眠易惊醒,无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗,口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。

  父母体健,祖母患冠心病,家庭成员中无支气管气喘,结核患者,无遗传病史。

  体格检查 体温39℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min ,体重8kg。发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,精神差,皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大,轻度方颅,前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发,面容对称,无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇,口唇哭闹时发绀,咽部充血,颈软,甲状腺不肿大,气管居中。胸廓呈圆桶状,对称,轻度三凹征,轻度郝民沟及肋缘外翻,无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限,呼吸深快,两肺语颤略增强,双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心前区不隆起,心界不扩大,心率140/min,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。腹平软,无包块,全腹无压痛,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm,质软,脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形,肢端尚暖,两膝反射引出,巴彬斯奇征阴性。

  检验及其他检查 Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%,粪,尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影,右肺为著。

最后诊断(1991-12-7)  初步诊断 1.支气管肺炎,急性 1.急性支气管肺炎 2.佝偻病,活动期 2.佝偻病,活动期

   入院病历

姓名 李俊 亲属姓名 儿母吕一敏 性别 男 住址 上海哈密路1220号 年龄 9月 入院日期 1991-12-6 9:00 籍贯 上海市 病史陈述者 儿母 民族 汉 病史记录日期 1991-12-6 9:40

  主诉 咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。

  现病史 患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰,2天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。12月4日起发热38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗,今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。

  个人史

  胎儿及围产期情况 第一胎第一产,足月顺产,于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。

  喂养史 母乳少,以牛乳,奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干,苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。

  发育史 3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。

  生活习惯 每晚睡眠10~12小时,白天睡眠2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。

  过去史

  一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒,支气管炎各1次,无气喘病史。

  传染病史无麻疹、水痘等传染病史。

  过敏史 无药物及食物等过敏。

  外伤手术史无外伤手术史。

  预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹麻糖丸,7个月注射百白破三联疫苗。

  家庭史

  父母年龄及健康状况 父29岁,母29岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。

  家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。

(责任编辑:泉水)
------分隔线----------------------------
发表评论
请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
评价:
表情:
用户名: 验证码:点击我更换图片
推荐内容