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第十二节 精神科病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:bioguider 阅读:

第十二节 精神科病历

  一、精神科病历书写要求

  病历

  参阅一般病历内容与要求,但应注意下述几项:

  1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

  2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容,结合护送人员介绍的病情,简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

  3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期,起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后,依次描述。症状波动时,注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史,应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者,不论病史多久,均应在现病史中另段叙明。

  4.过去史 注意既往患过何种疾病,如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史,如有,则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者,应记录其末次出院日期,出院后工作、学习和服药维持治疗情况,以及了解与再发有关的因素等。

  5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况,自初生至当前,患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。

  6.家族史 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况,家族成员间的关系,以及家庭环境对患者的影响程度等。

  体检检查

  1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征,记录从简。

  2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征,记录亦可从简。检查异性患者时,应有护士在旁协助进行。

  精神检查

  1.一般表现包括意识状态(清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷),服饰(平常、整洁、不洁、奇异),接触(合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥),注意力(集中、散漫、增强、随境转移、迟钝)。

  2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应,如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。

  3.精神运动 观察及检查有无下述异常表现。

  (1)运动抑制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。

  (2)运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。

  (3)奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。

  4.知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式,或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰,症状持续或间断出现,以及患者对症状的反应等。

  5.言语及思维内容

  (1)言语的表达注意患者说话时音调高低,语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断;回答是否切题,前后连贯性如何,中心内容是否明确;有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话,如实记录。

  (2)思维内容 ①妄想:通过接触交谈,了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制(影响)等妄想。检查时要善于启发诱导,使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定,以免引起反感;更不能滥施同情,使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容,要按患者叙述的原话记录下来。②强迫性症状群:注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。

  6.智力应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查,争取患者合作,检查结果才比较真实可靠。

  (1)记忆力分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆,分别了解之。

  (2)计算力 可采用心算或笔算方式测验之。

  (3)分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解

  (4)一般常识 包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。

  7.定向力及自知力

  (1)定向力包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。

  (2)自知力指患者对自身精神疾病的认识能力和态度,对治疗有无迫切要求,对今后的工作、学习和生活有何打算等。

  检查结果分为存在、部分存在及缺失。

  8.中医辨证采用中医治疗或中西医结合治疗的病例,可根据四诊八纲所见,进行辨证分型。

  附 不合作患者的精神检查

  (一)一般表现 ①姿势:久卧或呆立,自然或拘泥,固定或常变,被置于不舒适姿势时有何反应。肌张力是否增加,有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。②表情:机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦;表情固定或多变。外界动因能否使其改变。③行为:有无主动动作,指向性如何;有无伤人毁物,戏谑或攻击行为;有无刻板动作或模仿动作。④言语:有无自发言语或说话意图,如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。对不愿作口头回答者,可给纸笔,看能否作书面回答,以便了解其思维内容。

  (二)情感反应 对中肯诚挚的言谈有无反应;对亲友或同事来访和谈话有何表情;此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变,有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露;在旁谈论与患者密切相关的事情时,观察有无情感反应。

  (三)注意和定向 睁眼还是闭眼,被动睁开其眼睑时有无违拗,注意眼球运动情况;对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避,对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意;令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合,对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。

  儿童的精神检查,可根据儿童的生理、心理特点,基本上参照成人的精神检查内容进行。与患儿接触时,态度要和蔼亲切,善于启发诱导,争取合作,甚为重要。注意观察患儿游戏、绘画、做模型等各项活动中所表现的手热、动作和表情,以及患儿对亲人、同学和老师的态度等。儿童谈话直率,言出由衷,往往表达了他们的内心活动,故检查时要注意患儿的言语内容。

  病案书写完成时间:由于病史采集及检查较为困难,一般要求在入院后48小时内完成。如遇疑病例,可酌情延长至72小时内完成。

  二、精神科病历举例

  入院记录

  桂佳丽,女,30岁,已婚,汉族,上海市人,上海市缝纫机二厂工人,住上海复兴路920号,因猜疑丈夫有外遇并加害于她8个月,消极3周,于1991年12月12日入院,同日记录,患者母亲秦英供史,欠详,可靠。

  患者自4月初始,无端猜疑丈夫有外遇,尾随其后跟踪监视,凡见其与异性交谈,即认为是“谈情说爱”,为此夫妻经常口角。6月10日上街,路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物,丈夫含笑问好,患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”,勃然大怒,动手抓打丈夫。此后,疑心更重,认为丈夫在饭内放毒,趁熟睡时用电麻死她,好另觅新欢。因此,不敢吃饭、睡觉,并到处诉说随时听到丈夫在骂她,认为邻居装了盗听器,伙同丈夫监视她,常对空指骂,半夜殴打丈夫,拖到法院要求离婚。11月下旬后,情绪消沉、坐卧不宁,觉得活着没意思,欲买敌敌畏自杀,因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动,饮食不规则,有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊,诊断为“精神分裂症”,给以氯丙嗪治疗,因患者抗拒服药,家庭管理困难,收容入院。

  平素体健,3岁时患“麻疹”两周痊愈,否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联菌苗各一次。无脑外伤、高热、惊厥、抽搐、昏迷及肝、肾疾病史,无药物中毒及过敏史。

  生于上海,系第二胎,足月顺产,母孕期健康,幼年发育正常。8岁上学,成绩良好,1973年初中毕业后分配到现单位工作,平时工作主动性差,病前性格敏感多疑,孤僻胆小,无特殊爱好,无知心朋友。月经史:14(3~4)/(28~30),量中等,无痛经史,末次月经时间1991-11-20。1987年与现丈夫自由恋爱,1990年2月结婚,夫妻感情尚好,丈夫作风正派。1990年3月怀孕,5月中旬人流,近2月因夫妻间无法共同生活已分居。

  丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康,舅舅有“精神病”史15年,1983年死于“心脏病”,表兄有“精神分裂症”史5年,在我院门诊治疗,目前病情较稳定。

  体格检查 体温37.2℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压15.2/10.1kPa(114/76mmHg)。发育正常,营养中等,神志清晰,检查欠合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜全身浅表淋巴结不肿大,头颅无畸形,五官未见异常。颈软,无压痛,无静脉怒张及异常血管搏动,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸运动对称,语颤两侧相等,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动在左第5肋间,锁骨中线内侧1cm处,不弥散,心牵连界不大,心率76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A­2。腹平软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,肝、脾未触及,肝上界左右锁骨中线第5肋间。腹部无移动性浊音,肠鸣音正常。肢体运动、感觉正常,腱反射正常,未引起病理反射,无脑膜刺激征,植物神经系统未见异常。

  精神检查意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,东张西望,对周围环境怀有戒心。情感反应淡漠,与思维内容及环境不协调,面带笑容地谈论丈夫有外遇、加害自己的过程,如诉“我爱人对我不好,外面有女人,还私养个女儿;他要害死我,娘家人不帮我说话,单位也不管”时面露笑容,甚至笑出声音。主动言语减少,无特殊姿态及怪异动作。有言语性听幻觉,内容属迫害性,有时侧耳倾听。有明显的观念,嫉妒,被害妄想,内容属迫害性,有时侧耳倾听。有明显的牵连观念,嫉妒,被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势。如自诉“男的外面乱搞,有老太婆,也有年轻的;在饭里放毒药,趁睡着时用电麻死我”。“邻居家安了盗听器,和爱人一起监视暗害我,他们说听电话了吗?就是听盗听器”。智力正常,定向力完整,自知力缺失,认为是受冤枉住院的。

最后诊断(1991-12-18) 初步诊断 精神分裂症,偏执型 精神分裂症,偏执型

  入院病历

姓名 杜佳丽 工作单位职别 上海市缝纫机二厂工人 性别 女 住址 上海市复兴路920号806室 年龄 30岁 入院日期 1991-12-12 婚否 已婚 病史采取日期 1991-12-12 籍贯 上海市 病史记录日期 1991-12-12 民族 汉 病情陈述者 秦英,患者母亲,欠详,可靠

  主诉 猜疑丈夫有外遇,并加害于她8个月,消极3周。

  现病史 患者自4月初始,无端猜疑丈夫有外遇,尾随其后跟踪监视,凡见其与异性交谈,即认为是“谈情说爱”,为此夫妻经常口角。6月10日上街,路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物,丈夫含笑问好,患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”,勃然大怒,动手抓打丈夫。此后,疑心更重,认为丈夫在饭内放毒,趁熟睡时用电麻死她,好另觅新欢。因此,不敢吃饭、睡觉,并到处诉说随时听到丈夫在骂她,认为邻居装了盗听器,伙同丈夫监视她,常对空指骂,半夜殴打丈夫,拖到法院要求离婚。11月下旬后,情绪消沉、坐卧不宁,觉得活着没意思,欲买敌敌畏自杀,因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动,饮食不规则,有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊,诊断为“精神分裂症”,给以氯丙嗪治疗,因患者抗拒服药,家庭管理困难,收容入院。

(责任编辑:泉水)
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