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第十二节 精神科病历(2)

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:bioguider 点击: 2073次

  过去史 平素体健,3岁时患“麻疹”两周痊愈,否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联菌苗各一次。

  系统回顾

  五官器:无经常眼痛、视物模糊、耳痛、鼻阻、流脓涕、咽痛等病史。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史。

  循环系:无心慌、气急、下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难史。

  消化系:无腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便及黄疸史。

  血液系:无皮肤粘膜出血、瘀斑及牙龈出血史。

  内分泌系:无怕冷、怕热,多汗、多食、多尿及肥胖史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史。

  神经系:无头晕、头痛、惊厥、抽搐及昏迷史。

  运动系:无四肢关节红肿、疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

   外伤、手术史:无。

   中毒及过敏史:无。

  个人史 生于上海,系第二胎,足月顺产,母孕期健康,幼年发育正常。8岁上学,成绩良好,1973年初中毕业后分配到现单位工作,平时工作主动性差,病前性格敏感多疑,孤僻胆小,无特殊爱好,无知心朋友。月经史:14(3~4)/(28~30),量中等,无痛经史,末次月经时间1991-11-20。1987年与现丈夫自由恋爱,1990年2月结婚,夫妻感情尚好,丈夫作风正派。1990年3月怀孕,5月中旬人流,近2月因夫妻间无法共同生活已分居。

  家庭史 丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康,舅舅有“精神病”史15年,1983年死于“心脏病”,表兄有“精神分裂症”史5年,在我院门诊治疗,目前病情较稳定。

  体格检查

  一般状况 体温37.2℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压15.2/10.1kPa,身高162cm,发育正常,营养中等,神志清晰,检查欠合作。

  皮肤色泽正常,弹体好,无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节 。

  淋巴结 全身浅表淋巴结均不肿大。

  头部

  头颅:大小形状正常,无外伤及疤痕。头发浓黑,分布均匀。

  眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,眼睑无浮肿,眼球不突出,运动自如,球睑结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,调节的正常。两眼近视均1.5,远视力未查。

  耳部:两侧耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力粗测正常。

  鼻部:无畸形及阻塞,外鼻道无分泌物及血迹,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦区无压痛。

  口腔:口唇色泽正常,无口臭,口腔粘膜无溃疡,牙龈无肿胀出血,舌质淡红,苔薄白,伸舌居中、无震颤,扁桃体不肿大,咽部无充血,软腭抬举对称,悬雍垂居中,咽反射存在。

  颈部:颈软,无压痛,运动自如,无静脉怒张及异常血液搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 ,震颤、压痛及血管杂音。

  胸部 胸廓对称无畸形,胸壁无肿块及扩张血管,胸骨无压痛。乳房发育正常、对称,无压痛,未触及包块。

   肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动两侧对称。

  触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第9肋间,呼吸移动度4cm。

  听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿性罗音。

   心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处,搏动范围1cm。

  触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及心包摩擦感。

  叩诊:心界不大,如右表。锁骨中线距前正中线9.4cm。

   听诊:心率76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦音。

  腹部视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张及胃肠蠕动波,脐部下凹。

  触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

  叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音。

右 (cm) 肋间 左 (cm) 1.7 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.4 3.4 Ⅳ 6.5   Ⅴ 8.6

   听诊:肠鸣音正常,3~5/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

  外阴及肛门外生殖器发育正常,外阴部未见溃疡、白斑。肛门无外痔、肛裂及肛瘘。

  脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度正常。

  神经系颅神经未见异常,眼底正常,肢体运动及感觉正常,两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,未引出病理反射,无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。

  精神检查

  一般表现患者由母亲陪同步入病室,意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不能长时集中,东张西望,对周围环境存在戒心。

  情感反应淡漠,与思维内容及环境不协调,面带笑容地谈论丈夫有外遇,加害自己的过程,有时无故发笑。

有什么伤心事吗? 我爱人对我不好,外面有女人,还私养个女儿。 家里人对你好吗? 他(指丈夫)要害死我,娘家人不帮我说话,单位也不管。(面露笑容) 那你怎么办呢? 管他的。(无故发笑)

  精神运动 主动言语较少,无特殊姿态及怪异动作。

  知觉 有言语性幻觉,无错觉及感知综合障碍。

一个人时耳朵里听到有什么声音吗? 他(指丈夫)随时都在骂我,该打,该死,还让我去当妓女。 现在还有吗? 有时有。(侧耳倾听) 听得清楚吗? 很清楚。 看到过人吗? 没有找到。

  言语及思维内容言语清楚,回答切题,未发现联想障碍。有明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势。

你是什么时候结婚的? 82年3月,结婚一年多就不好了。 为什么不好? 男的在外面乱搞,想害死我。 和谁乱搞? 和很多人,有老太婆,也有年轻的;还私养了个女儿,都十多岁了, 你抓到过吗? 看到过他们讲话,没有抓到过。 讲话就是有意思吗? 他自己说讲着玩,就是玩女人。 他是怎么害你的? 在饭里放毒药,睡着时用电麻我。 你看到过吗? 没看到。是感觉到的,吃饭后胃痛。 为什么想害你? 骗我的嫁妆,想另找一个。 你告过他吗? 告过,单位的人不管。 邻居好吗? 他们家安了盗听器,要监视我,和我爱人一道害我。 你怎么知道的? 他们说打电话了吗?就是听盗听器。

  智力 远、近记忆无障碍,一般计算无困难,分析与综合能力正常,一般常识掌握尚佳。

你是哪一年参加工作的? 1980年初中毕业后分到缝纫机厂的。 早上吃的什么饭? 两个馒头,一点酱菜。(对) 请记住375964 两分钟后复诵375964 1斤鸡蛋1.15元,买一斤半需多少钱? 很快即回答1.73元。 小孩和矮子有什么不同? 小孩是年龄小,矮子个子小。 “画蛇添足”是什么意思? 多此一举。 桔子和香蕉有什么异同处? 都是水果,样子、味道不一样。 一斤铁和一斤棉花哪个重? 一样重。

  定向力及自知力 时间、地点、人物及自身处境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫无认识,自知力缺失。

你叫什么名字? 杜丽丽。 今年多大了? 30岁。 现在是什么时间? 上午,刚吃过早饭就来了。(对) 谁陪你来的? 我母亲。 这里是什么地方? 精神病院。 你有毛病吗? 没有,我很好。 为什么住到医院里来了? 他们冤枉我,把我送来的。 准备住多长时间? 一季度。

  检验及其他检查

  血常规:红细胞4.5×1012/L,血红蛋白125g/L,白细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。

  尿常规:无异常  粪常规:黄、软、镜检无异常。

  X线胸片:心、肺正常。

  小结

  患者女性,30岁,工人,因猜疑丈夫有外遇,加害于自己8个月,消极3周入院。病前性格内向,敏感而多疑,其丈夫作风正派,夫妻感情尚好,无明显诱发因素,家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,对周围环境怀有戒心。情感淡漠,有言语性幻听及明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势,智力正常,定向力完整,自知力缺失。

最后诊断(1991-12-18) 初步诊断 精神分裂症,偏执型 精神分裂症,偏执型

  诊断讨论及诊疗计划

  患者女性,30岁,工人,因猜疑丈夫有外遇,加害于自己8个月,消极3周入院。病前性格内向,敏感而多疑,其丈夫作风正派,夫妻感情尚好,无明显诱发因素,家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰,仪容不整,蓬头垢面,接触被动,注意力不集中,对周围环境怀有戒心。情感淡漠,有言语性幻听及明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势,智力正常,定向力完整,自知力缺失。

(责任编辑:泉水)
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