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第十一节 神经科病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

第十一节 神经科病历

  一、科病历书写要求

  病史按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点:

  1. 对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。

  2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料,患者本人往往不能完全提供,要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

  3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答,尤其是有某些精神障碍的患者,因此往往须反复询问。

  4.记录时,对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。

  5.采取病史时,应注意观察一般状况,如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷,面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

  病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察,可以合理地安排检查计划,着重检查的内容,如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变,则应详查会阴“马鞍”部位,以确定有无骶部感觉缺失;怀疑脑部病变,应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位,检查时要求特别注意。如起立头晕,应查是否直立低血压;发作性肢体麻刺,黑朦、昏倒或提示癫病,可让患者过度换气3分钟,观察有无症状及体征出现,上楼无力者应观察其登楼情况;吞咽困难者可试给东西吃;过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉,可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。

  (二)神经系统检查

  1.精神状态 ①意识:是否清晰,有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语:是否清楚,有无不清或失语。③情感:有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力:记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。

  2. 一般检查

  头颅 大小如何(眉间至枕外精隆之周径),有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。

  颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。

  四肢 形态,姿势,有无畸形,活动是否受限,动脉搏动的强弱,周围神经是否增精粗,肌肉有无压痛等。

  脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。

  3 颅神经

  嗅神经用挥发性芳香物(樟脑、松节油)分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏,是一侧还是两侧。

  视神经 ①视力:通常用近视力表,近视、远视、减退等。②视野:用指测法。患者背光与检查者对面坐,查左眼时,遮右眼,左眼固定注视检查者右眼,检查者闭左眼,用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动,嘱患者看见手指时即说出,必要时用视野计检查。③眼底:用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射:用电筒光照或用手指假击其中目,观察是否闭眼。

  动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂:大小,是否双侧对称,有无上睑下垂。②眼球位置及运动:有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔:大小、形状、位置、边缘,两侧是否对称,对光反应(直接、间接)、调节反射如何。

  三叉神经 ①感觉:测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围,注意两侧对比,有无压痛点。②运动:颞颊部有无肌萎缩,张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作,以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射:角膜反射、下颌反射。

  面神经 ①运动:观察两侧面部形态是否对称,有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉:测定舌前2/3味觉。

  前庭蜗神经 (位听神经)①耳蜗神经:气导骨导比较(林内Rinne)试验,正常气导大于骨导;双耳骨导比较(韦勃Weber)试验,正常感到声音在正中;骨导敏度(许瓦巴赫Schwabach)试验;听力计检查(必要时)。②前庭神经:错定物位征、旋转试验、冷热试验。

  舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动(必要时)

  副神经 嘱转头、耸肩,观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。

  舌下神经 张口时舌在口腔中的位置,伸舌时舌尖有无偏斜,观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动

  肌体积 有无肌萎缩、肥大,测量两侧肌体的周胫。

  不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度,随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤(静止性、姿势性、意向性)肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。

  肌张力 扪触肌的弹性及硬度,作被动运动,体会肌紧张度及阻抗力,痉挛性(折刀样)肌张力增高,强直性(铅管样、齿轮样)肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。

  肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力;嘱依次作各关节的各个方向的主动运动,测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。

  肌力的记录采用六级记分制:0级,为完全瘫痪;Ⅰ级,可见肌肉收缩,而无肢体移动;Ⅱ肢体能在床上移动,但不能抬起;Ⅲ级肢体能抬离床面;Ⅳ级,能抵抗阻力的运动;Ⅴ级,为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。

  共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作,是否稳准、协调,注意说话是否流利。进行指鼻试验,快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立(郎堡Romberg)征:嘱并足站立,睁眼、闭眼,观察有无站不稳、倾倒。起坐试验:仰卧,两手置胸前,试坐起,当躯干前屈时,两下肢翘起为阳性,称臀部躯干联合屈曲症状(小脑病变)

  联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧,两臂置胸前,试坐起,脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧,检查者将手置患者足跟下,脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时,对侧下肢向下压,检查者手掌有重压感,称胡佛(Hoover)征。

  步态 睁眼、闭眼,前行、后退,快走、慢走突然起步、立停或转弯,观察行走时无异常,描述步态(如:慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步)。

  5.感觉 闭眼,嘱受到感觉刺激时,立即回答。先全面粗查一遍,再从感觉减退或消失区直至正常区,两侧上下、左右对比,注意感觉障碍的程度、性质、范围。

  浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉,绘图记录。

  深感觉 检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛(捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸)。

  复合感觉(大脑皮层感觉)皮肤定位觉,两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感(骨针或指尖触身体两侧对称部位,顶叶病变者对侧躯肢无感觉)等。

  6.反射 要求被检查者合作、放松,肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当,两侧对比。

  深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号:“0”无反应,“+”减弱、“++”正常,“+++”亢进,“++++”阵挛。

  浅反射 检查腹壁反射(上、中、下部)、提睾反射、跖反射、肛门反射等。

  病理反射

  巴彬斯奇(Babinski)征以骨针足底外缘,由后向前,发现拇趾背屈,其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性,见于锥体束径路障碍。划足底开始时力量宜轻,如无反应,方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者,可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验,反应相同。如奥本汉(Oppenheim)征:以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压,直到内踝上;恰多克(Chaddock)征:以骨针划足背外侧缘,由后向前;戈登(Gordon)征:用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿,因其锥体束未发育完善。

  何夫曼(Hoffmann)征以左手托住患者一手,使腕部轻度背屈,用右手指夹住患者中指,以拇指急速轻弹中指指甲,引起其他各指掌屈者为阳性(本反射并非病理反射,但一侧阳性或较强,有临床意义,多见于皮质脊髓束病变)。

  罗索里摩(Poccoлимо)征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面,引起各趾跖屈者阳性(虽见于锥体束损害,但也见于反射亢进者)。

  7.脑膜刺激征颈强直。克尼征(Kernig)征:仰卧,髋关节屈曲成直角,然后伸直其膝关节,遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基(Brudzinski)颈部征:仰卧,将头向胸部屈曲,引起两下肢屈曲为阳性。

  8.植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常,关节有无营养障碍,检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验,立毛反射,发汗试验等。

  附一 昏迷患者的神经检查

  昏迷患者病史应向陪送者了解,除一般检查外,神经检查着重以下几点:

  (一)意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”(知觉、思维、记忆、情感、意志等),确定有无意识;通过问话、针刺皮肤、压眶等,观察有无反应;注意区别反射性反应(如屈曲性脊髓反射、去脑强直等)或随意性反应。

  1.意识模糊 觉醒程度降低,对周围环境判断错误,注意力不持久,对时间、地点人物的定向力有障碍,可有谵语、错觉及幻觉。

  2.昏睡 只能用强刺激才能唤醒,但意识仍模糊、反应迟钝,并又迅速入睡。

  3.昏迷 意识完全消失,虽疼痛刺激亦不能唤醒,随意运动消失。

  4.去皮质状态(无动性缄默、醒状昏迷) 虽有醒睡周期,但无任何意识活动与反应,除眼球无意识游动外,无自主活动,对疼痛反应存在,角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常,四肢肌张力增高,可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。

  5. “闭锁”综合征(locked-in syndrome) 四肢瘫,缄默,只能用霎眼来表示意识存在。

  (二)呼吸 注意呼吸气体(酒味、烂水果味、尿味等),观察呼吸的深浅、频率、节律。

  1.潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损,亦见于脑干受损。

  2.中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久,可达40~70/min。见于中脑受损。

  3.叹息样呼吸 深吸气后暂停(2~3s)与呼气相互交替,一种延长的吸气痉挛,见于中脑、桥脑受损,亦见于周围性呼吸障碍。

  4.共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则,见于延脑受损。

(责任编辑:泉水)
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