入院体检　休温38℃,脉搏120±/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)，一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性Ⅱº肿大，质软，无结节　，伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min，心律绝对不齐，肺无特殊，肝、脾肋下未触及，有指颤。

　　入院检查　 ①T₄283.lnmol/L(22µg/dl)，T₃4.62nmol/L(3µg/ml)；②摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%；③肝、肾功能、血电解质均正常；④血胆固醇3.88mmol/L(150mg/dl)；⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺；⑥心电图示心房纤颤。

　　入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制。心率80～90/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，所以邀请普通外科医师会诊，是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征，目前甲亢控制较好，可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代，病人及家属表示理解。

　　转科诊断　甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿；合并持续性心房纤颤。

郭大军

　　1991-7-8 转入记录（普通外科）

　　胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1991-4-30入院。

　　病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T₄283.lnmol/L，摄¹³¹I率3h98%,24h90%；经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发。今年4月出现心房颤动，静注去乙酰毛花甙丙心率减慢，口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤，并持续至今。因T₄及摄¹³¹I率仍高，收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率已减慢至80～86/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进食500g左右。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：①甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗；③手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑。病人及家属表示理解，并已签字。

　　体检 17.3/10.7kPa.一般无特殊，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心界不大，心率80±/min，心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿，无杵状指、趾。指颤阳性。

　　外科情况　 颈部对称，运动自如，无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱº、肿大，质地较柔软、光滑、无结节　，未触及震颤，血管杂音轻微。

　　术前诊断 　甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿大；合并心房纤颤，持续性。

　　拟定手术　 甲状腺次全切除术。

陈正力/卫红

（刘志明　张本立）

　　1991-7-18 术前小结

　　胡鸣凤，女，32岁，已婚，江苏盐城人，工人。

　　病情摘要　 患者自1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，经他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今年4月出现持续性房颤，4月30日收治内科，经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率减慢，体温正常，但房颤仍持续。

　　术前诊断　 甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并心房纤颤。

　　诊断依据　 ①长期怕热、多汗、多食、消瘦病史；②T₄及¹³¹i 摄取率增高；③他巴唑治疗有部分疗效；④持续性房颤。

　　拟行手术　 甲状腺次全切除术。

　　拟行麻醉　 颈丛神经阻滞加局麻。

　　术前准备　 ①术前有关检验：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，白细胞计数7.0×10⁹/L，中性74%，淋巴26%，T₄283.lnmol/L，T₃4.62nmol/L，摄¹³¹I率3h93.7%,24h100%；②心电图：心房纤颤；③具体术前准备：心得安40mg q8h，复方碘溶液5gtt tid,一周。

　　手术讨论　 1.仰卧位，颈下垫砂袋，使颈充分后仰伸展，2.切口：胸骨切迹上方常规弧形横切口，逐层分离，至颈深筋膜，将颈前静脉缝扎，切开正中线各层，逐层分离，至甲状腺前肌群，双侧切断，分别牵开，结扎甲状上动静脉，结扎切断甲状腺中静脉，下静脉、钝性分离峡部后切断，游离甲状腺，3.在甲状腺后部预定切线上用一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，在包膜内剪除侧叶的90%，将残留的甲状腺组织固定在气管前壁。4.术中注意检查切下组织中如有甲状旁腺组织，应立即将其埋入胸锁乳突肌内，并随时防止引起大出血及损伤喉返神经。

　　手术记录

　　手术日期　1991-7-19　开始8:00 结束10:30

　　术前诊断　甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤

　　术后诊断　同上

　　手术名称　甲状腺次全切除术

　　手术者 孙琪 陈正力 卫红 护士 时云云

　　麻醉 颈丛神经阻滞加局麻 麻醉者 朱云

　　手术经过

　　一、仰卧位，肩下垫砂袋，颈部后仰充分伸展，两侧砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌单。

　　二、在胸骨切迹上方作弧形横切口，至少两侧胸锁乳突肌外缘，逐层分离，显露颈深筋膜，牵开切口，将颈前静脉上下端各缝扎一针，切开正中线各层，上至甲状软骨，下至胸骨切迹，逐层分离至甲状腺前肌群，双侧切断，上下牵开。

　　三、缝线向上牵开甲状腺，结扎甲状腺上动静脉，缝线将甲状腺向内侧牵引，结扎切断甲状腺中静脉，甲状腺下端缝线上牵，结扎切断甲状腺下静脉，将甲状腺向内上方牵开，结扎甲状腺下动脉。

　　四、用止血钳钝性分离峡部，在两把止血钳之间切断峡部，分别结扎，使甲状腺游离，在其后面预定切线上夹一排蚊式弯止血钳，在其上方及峡部逐层切开，用组织剪在包膜内剪除侧叶的90%，经检查其中并无甲状腺旁腺。

　　五、切面仔细结扎止血，间断缝合，将残留甲状腺组织固定3针在气管前壁上。同法处理双侧甲状腺。温盐水冲洗创面，彻底止血，在左右创面内各留置一根半片软像皮管引流，穿过胸锁乳突肌，经皮肤切口两端引出，清点敷料、器械数量无误。撤去肩下砂袋，甲状腺前肌群间断褥式缝合，逐层缝合颈深筋膜、颈阔肌及皮肤切口，将引流管固定于皮肤缝线上，外加纱布包盖。

　　手术经过顺利，麻醉满意。术中输血400ml，手术历时2小时半，10:40患者安返病房，切除的甲状腺组织已送病理科检查。

孙琪/陈正力

　　术后病程记录

　　1991-7-19 10:40

　　今日在颈丛神经阻滞加局麻下，已行甲状腺次全切除术，在左右甲状腺创面内各置一根半片软橡皮管引流，经胸锁乳突肌由皮肤切口引出。

　　估计术中出血300ml。输血400ml，输液500ml，于10:40安返病房。

　　术后处理　　斜坡卧位，床边准备好气管切开包、氧气筒、吸引器和急救药品包，以备出血引起窒息时急救之用。

陈正力/卫红

　　1991-7-2018:30　　术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检P80/min，BP16/10.7kPa,心、肺正常，颈部切口无渗出物，引流管渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后24h尿量达200ml，比重1.025。明晨抽血查T3、T4摄131I率，继续口服心得安及复方碘溶液一周，以巩固疗效。

陈正力/卫红

　　1991-7-22 18:00　术后第3天，颈部创口无渗出物，引流管已于昨日上午拔除。患者一般状况好，无特殊不适。已能进食半流质饮食。心肺正常，腹平软。切除的甲状腺组织病理检查报告已来，发现甲状腺弥漫性肿大，腺滤泡上皮增生，支持毒性弥漫性甲状腺肿的诊断。

陈正力/卫红

　　1991-7-24 18:00　术后第5天，体温正常，已能自动坐卧及进食。今日拆线，切口愈合良好，无红肿。颈、胸、腹检查正常。检验T₃、T₄摄¹³¹I率基本正常。

陈正力/卫红

　　1991-7-26 转科记录（转出记录，内容删略）

　　1991-7-26 转入记录（内分泌科，内容删略）

　　1991-8-6 出院记录

　　患者因怕热、多汗、多食、消瘦，经外院诊断甲亢，用他巴唑治疗10月，病情控制，自行停药，半年后复发，今春出现房颤，来我院门诊，诊断为甲亢，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性房颤。于4月30日收治。经他巴唑治疗2月，病情控制，心率80-90/min，心律绝对不齐。体重增加，出汗减少，每天进食500g，心、肝、肾功能正常，于7月8日转普外科，7月19日行甲状腺次全切除术，手术顺利，创口愈合良好，于7月26日转回本科继续观察，目前病人情况良好，可回家，今后门诊随访观察，今日出院，共住院96天。

　　出院诊断

　　1.甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿，合并持续性心房纤颤。

　　2. 龋病

　　3.足癣，双

　　出院时嘱咐

　　1．龋病去口腔科门诊矫治。

　　2．复方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日。

　　3．门诊随访。

郭大军/任正红

（张本立）