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第七节 消化内科病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

第七节 消化内科病历

  一、消化内科病历书写要求

  消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点:

  (一)病史 消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况(复发、出血、梗阻、穿孔等)的片断,而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强,诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因,记录应尽可能详细,即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化,那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外,对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)等特殊检查者,应将检查结果主要点列出。

  (二)体格检查 检查应有重点,尤其是触诊结果的描写,必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块,但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏,而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查,听诊不要只注意肠鸣音,而忽略腹部的血管杂音。

  (三)检验及其他检查 血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检,凡有粪便异常情况,务必嘱咐病人留下全部大便,医师亲眼察看,不可只看检验单的记录结果,来自寄生虫病流行区的病人,必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查,目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定,可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查,对很多消化系疾病有重要意义。

(张贤康)

  二、消化内科病历示例

  入 院 记 录

  李法金,男,60岁,已婚,汉族,上海人,缝纫四厂退休电工,家住平望路20号,因反复上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日经门诊入院。本人供史,当天记录。

  患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛,呈间歇性,通常在饭后2小时发生,有一定的节律性,疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作,饮食不当、受凉等亦可诱发,发作时伴有反酸、嗳气,无呕吐及腹泻。每次发作持续2~3周。长期以来,间歇服用丙胺太林、胃舒平等,大多能解痛。1985年冬天起,发作时间延长,间歇时间缩短,1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重,疼痛失去规律性,进食后不缓解,甚或加重,常因疼痛不能进食,服阿托品无效。疼痛向背部放射,无发热,不厌油,喜按。4月22日解柏油样软便一次,约200g,不伴头昏、冷汗,经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊,以“十二指肠球部溃疡,活动期,肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳,易惊醒。近二日大便未解,尿色不黄。

  平素体健,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史,无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰,每年约3个月。近二年登二楼感气短,易疲劳。但能胜任日常轻度家务。

  自幼生长上海,1970年到安徽凤阳农村劳动,1980年回沪。20岁起吸烟至今,每日半包,偶饮酒。26岁结婚,生育一女。其妻患有“风湿性关节炎,神经衰弱”。

  父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。女儿体健。

  体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常,弹性良好,无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,巩膜不黄,耳、鼻正常,唇无发绀,义齿,扁桃体不肿大。颈软,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中。甲状腺不肿大,胸廓呈桶状,两侧对称,肋间隙增宽,胸式呼吸稍弱,叩诊反响增强,肺下界下移,呼吸移动度2cm,呼吸音双侧同等减低,无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小,心音正常,A2>P2,心率76/min,律齐。各瓣音区无杂音,无心包摩擦音,腹部平坦,柔软,腹壁无静脉曲线,胃肠蠕动波,中上腹部有轻压痛,无反跳痛,未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,上下全长18cm,无移动性浊音。肠鸣音不亢进,胃区无振水声,未闻及血管杂音。外生殖器正常,肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形,活动良好,无周围血管征。神经系统检查,生理反射正常,病理反射未引出。

  检验 红细胞计数4.2×1012/L(420万/μl),血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6×109/L(7600万/μl),中性66%,淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色,软,隐血试验++,镜检阴性。

  B型超声检查 肝上界6肋间,右叶斜径13cm,锁骨中线肋缘下厚2cm,长1.2cm,左叶厚7cm,长8cm,剑突下厚4cm,长3cm,肝内光点增粗、增强,回声分布尚均匀,血管走行欠清晰。脾厚4.5cm,肋下厚1cm,肋下恰探及,胆囊5×2cm,透声好,无异常反射,囊壁正常,胆总管内径0.5cm。

最后诊断(1990-4-30) 初步诊断 1.十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1.十二指肠球部溃疡,活动期 2.慢性浅表性胃炎 2.慢性浅表性胃炎 3.肝硬化隐原性,代偿期 3.隐原性肝硬化? 4.慢性支气管炎 4.慢性支气管炎 5.慢性阻塞性肺气肿 5.慢性阻塞性肺气肿 6.义齿 6.义齿

  入 院 病 历

姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工 性别 男 住址 本市平望路20号 年龄 60岁 入院日期 1990-4-26  婚姻 已 病史采取日期  1990-4-26 籍贯 上海 病史记录日期 1990-4-26  民族 汉 病情陈述者 本人 

  主诉 反复上腹痛20年,加重2月。

  现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛,常在饭后2小时发生,一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解,不影响食欲。有时午夜腹痛,吃少许饮食能解痛。发作一般持续2~3周。以后每逢寒冷季节 ,饮食不当,受凉及情绪不佳可诱发,发作时伴有反酸,嗳气,无呕吐及腹泻。长期以来,间断服用丙胺太林(普鲁本辛)、胃舒平,一般可以解痛,未曾住院治疗。1985年起,上腹痛发作时间延长,间歇时间缩短,发作次数增多。1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”,今年3月上腹痛加重,服阿托品无效,疼痛失去规律性,呈持续性,进食后不缓解,甚或加重,常因腹痛惧食,腹痛向背部放射,但无右肩放射痛及发热,不厌油,痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次,量约200g,无头昏、冷汗,呕血,经用安络血后次日粪色转黄,近来体重无明显减轻。近二日大便未解,尿色不黄。

  过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘,已多年未接受预防接种。

  系统回顾

   五官器:无经常红眼、眼痛;无长期鼻塞、脓涕;无听力障碍,无慢性咽痛史。

   呼吸系:近10年来冬季常有咳嗽,咯少量白色粘痰,每年持续约3个月;近二年登二楼感气短,易劳累,但能胜任日常工作。

   循环系;无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

   消化系:无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

   血液系:无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。

   泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

   神经精神系:无头痛、失眠、感觉及运动障碍,精神失常病史。

   外伤手术史:无。

   中毒及药物过敏史:无。

  个人史 自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动,1986年返沪,无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟,每日半包。偶饮酒。26岁结婚,有一女。妻患“风湿性关节炎,神经衰弱”。

  家族史 父患“伤寒”20年前病亡,母因腹部肿块(性质不详),10年前病故,女儿体健。

  体 格 检 查

  一般情况 体温36.8℃,脉 搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高170cm,体重56kg。发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作。

  皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿,紫癜,未见黄疸,血管蛛及肝掌。

  淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。

  头部

   头颅:大小正常,无畸形,毛发分布均匀,无疖、癣及疤痕。

   眼部:眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。

   耳部:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。

  口腔:口无臭味,唇不发绀,为义齿,牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。

  颈部:两侧对称,颈软,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。

  胸部 胸廓 呈桶状,两侧对称。肋间隙增宽,肋弓角约90º。两侧乳头对称,乳房未异常。

   肺脏 视诊:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。

   触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

   叩诊:反响增强;肺下界在锁骨中线第7肋间,腋中线第9肋间,肩胛下角线第11肋间;呼吸移动度2cm。

   听诊:呼吸音及语音传导减低,双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

   心脏  视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。

   触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

   叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm) 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 4.5   Ⅴ 6

   听诊:心率76/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2无心包摩擦音。

(责任编辑:泉水)
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