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第六节 心脏内科病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

第六节 心脏内科病历

  一、心血管内科病历内容及书写要求

  心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点:

  (一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

  (二)体格检查 要有全局观点进行系统检查,切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿,可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者,应一日多次测血压连测三天,必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况,与呼吸及体位的关系,并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者,要注意全身发育、骨骼生长异常等表现,如马凡(Marfan)综合征除心脏有杂音外,常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

  (三)检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外,一般均应作心电图,X线胸部正、侧位片,超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查,包括心电图运动试验(二级梯、平板)、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查,并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者,应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养,并隔数小时或在高热时连续送血培养数次,以利获得阳性结果,并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者,应在血培养送检单上注明。

(陈思聪)

  二、心血管内科病历举例

  入 院 记 录

  辛志强,男性,60岁,已婚,山东平原县人,上海饭店副经理,因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年,加重2月余,于1991年3月11日急诊入院。

  患者于1952年~1956年间,常宿营野外,经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,晨起发觉双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。1970年,于快步行走0.5km后感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1976年后,快步行走200m即感心悸、气急,同时易患“感冒”,咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐缓解,无粉红色泡沫痰,仍坚持工作。1988年以后,则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀,食欲差,下肢持续浮肿,尿少,劳累后心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展到腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀加重,腹部渐臌膨隆,无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛治疗,同时辅以利尿、扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来,一直服用地高辛,每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,主觉无发热,无咯血。

  咳嗽、咯痰,痰呈白色泡沫样,每日30~50ml左右,偶伴发热则咯脓性痰,无胸痛、咯血史。1976年发现血压增高,20~21.3/13.3~17.3kPa(150~160/100~130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术,无药物过敏史。

  出生于原籍。1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日约100ml,,近2年来少饮,家族中无类似病史。

  体检检查 体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。

   头颅无畸形,头皮无疮疖瘢痕及压痛,无脱发。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳廓无畸形,外耳无溢脓,乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。口角轻度发绀,无疱疹。7∣6龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。悬雍垂居中,软腭运动对称。

  颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉怒张,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致,呼吸动度增强,语颤相等,无胸膜摩擦感。叩诊呈清音,肺肝界位于右锁骨中线第5肋间,呼吸音粗糙,未闻异常呼吸音,双肩胛下区闻及少许细湿罗间,无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散,无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主。心率120±/min ,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音,主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音,向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音,不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。

  全腹膨隆,两侧对称,可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬,边钝,表面光滑,轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性,腹围83cm。腹部有移动性浊音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛,肠鸣音存在,未闻及气过水声及血管杂音。

  肛门无肛裂及外痔,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物,阴囊水肿。

  脊柱呈生理性弯曲,各脊椎无压痛,肋脊角无叩击痛,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿,下肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾,有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动,桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。

  检验 血常规,红细胞4×1012/L(400万),血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.

  X线 胸透:心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。

  心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。

最后诊断(1991-3-12) 初步诊断  同右 1.风湿性心脏病   二尖瓣狭窄及关闭不全   主动脉瓣狭窄及关闭不全  心房纤颤  充血性心力衰竭   心功能Ⅳ级 2.心源性肝硬化 3.慢性支气管炎,感染加重 4.龋病7∣6

  入 院 病 历

姓名 辛志强 工作单位职别  上海饭店副经理 性别 男  住址 上海市凤阳路716号  年龄 60岁 入院日期 1991-3-11,10:00  婚否 已婚 病史采取日期 1991-3-11,10:00  籍贯 山东平原县 病史记录日期  1991-3-11,10:00 民族 汉  病情陈述者 本人

  主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。

  现病史 患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。

  过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。

  系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。

  呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。

  循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。

  消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

  泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

  神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

  外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

  中毒及药物过敏史:无。

  个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。

(责任编辑:泉水)
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