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第五节 呼吸内科病历

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

第五节 呼吸内科病历

  一、呼吸内科病历内容及书写要求

  呼吸内科病历书写与其他内科相同,但应注意以下几点:

  (一)病史

  1.一般项目中职业应写明具体工种,因不少工作与呼吸系统疾患有关,如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

  2.现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体,如咳嗽应询明时间、频率;咯痰则须明确痰量及其性状,是否带血;咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状;呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状,嗅痰的气味,住院过程中每天观察。

  3.过去史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史,并应注意该病与目前疾患的关系,不论过去病史年限多久,如目前未愈,均应在现病史中记述,如已痊愈或有相当一段时间无症状休征,则应放在过去史中。

  4.个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限,每日吸烟支数及戒烟情况。

  (二)体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位,包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病,口腔粘膜及扁桃体大小,是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查,肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明,特别要写明罗音的部位、大小、性质,并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查,观察变化情况。由于心、肺密切相关,心脏体征也应仔细检查和描写,包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压,一般A2>P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压,可表现A2>P2或P2=A2,故应注意P2和A2的关系;慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后,与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行,以免病人反复起坐和躺下,增加病人负担。检查肝脏要注意下界,也要检查上界,要注意浮肿情况,包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况,杵状指、趾等。

  (三)检验及其他检查 血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类,在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时,血红蛋白和红细胞可能增加,而白细胞计数增加,提示可能有肺部感染。呼吸道感染者,可能时均应作痰涂片镜检、痰培养;下呼吸道感染者,应取深部咯出之痰,或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者,还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位,除痰培养外,均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次,尤其是痰培养应3次以上,并应注意挑选脓性部分培养,无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核,反复多次痰找耐酸杆菌。老年人,尤其是痰中带血者,应除外肺癌,应反复多次痰查癌细胞,必要时应作纤维支气管镜检查,对长期咯棕黄色痰者,勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他,如血沉,肝、肾功能测定,在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变,应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者,酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的,可行胸部透视或胸部后前位摄片,必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。

  肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变,或引起身体其他部位的损害;肺部疾患也可能为全身疾患的一部分,或其他脏器的病变累及肺部,因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时,均应开阔思路,综合分析、判断,而不能仅局限于胸部疾患。

(罗文侗 叶曜芩)

  二、呼吸内科病历示例

  入 院 记 录

  林长生,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于1991年12月7日下午门诊入院。

  患者自1969年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起,咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热,多在38℃左右。痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。

  此次于11月23日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减少,口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。

  平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。

  出生原籍,23岁上海,25岁始从事琴师工作,共40余年,有长期松香接触史。吸烟40年,每天10支左右;1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚,妻健在。一子三女身体健康。

  父于1955年病故,死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。

  体格检查 体温36℃,脉搏10/min,呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

  检验 血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8×1012/L(480万),白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。

最后诊断(1991-12-8) 初步诊断  1.慢性支气管炎急性发作  1.慢性支气管炎急性发作   慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭    慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭    肺功能Ⅳ级   慢性肺源性心脏病,心力衰竭    慢性肺源性心脏病,心力衰竭   肺功能Ⅳ级,心功能Ⅳ级    心功能Ⅳ级  2.胃下垂  2.胃下垂  3.前列腺肥大  3.前列腺肥大 4.缺齿, 4.缺齿,

  入 院 病 历

姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师  性别 男  住址 上海市新丰路351弄4号 年龄 68岁 入院日期 1990-12-7  婚否 已 病史采集日期 1990-12-7 14:30  籍贯 浙江省嵊县  病史记录日期  1990-12-7 民族  汉  病史陈述者 本人 

  主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

  现病史 患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

  今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。

  过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。近10年未作预防接种。

  系统回顾

  五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

  呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

  循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

  消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。

  血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

  泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史,1980年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。

(责任编辑:泉水)
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