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第三节 传染病科病历(4)

时间:2006-06-21 15:59来源:大众医药网 作者:admin 点击: 1582次

  触诊:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝在右肋下恰及,软,无压痛。脾未触及。

  叩诊:肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。全腹轻鼓音,无移动性浊音。

  听诊;肠鸣音较弱。

  外阴及肛门 外生殖器发育正常,在左侧精索有花生米大结节1个,质韧,伴轻度触痛,肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。

  脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。四肢正常,各关节无肿胀,活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡,各趾间有脱屑性皮损。

  神经系  四肢感觉及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射,膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性。

  检验及其他检查

  血:Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC14.8×109/L,N83%,L12%,E5%.

  尿:微黄,尿二胆、糖,蛋白微量。RBC1-3/HP。

  粪:黄软,成形,无沾液及脓血,受精蛔虫卵1-2/HP。

  胸片:双侧中下部斑片状浸润阴影。

  小结

  中年男性,工人,4天前洗澡着凉后,开始畏寒,发热38.50C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽,曾吐出蛔虫一条。先后应用安乃近、复方阿司匹林、青霉素、链霉素等治疗,未见明显疗效。经急诊收治。患者有慢性咳嗽史15年,今春曾患急性黄疸型肝炎已治愈。今年未接受预防注射。二月内无热性病患者接触史。检查:体温39.90C,脉搏94/min,表情淡漠,神志清楚。皮肤无黄染,无皮疹或出血点。颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大,质韧,无压痛。双侧睑结膜充血,有散在乳头增生。扁桃体及咽充血,∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色,表面粗糙不平。颈部无异常,胸廓稍呈桶状,心律齐,心音远,肺反响增强,呼吸音低,两中下肺可闻湿罗音,腹稍胀,肝肋下恰及,质软,无压痛,脾未触及。肠数14.8×109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,粪有蛔虫卵.胸片双侧中下部斑片样浸润阴影.

最后诊断(1991-8-27)  初步诊断 1.军团菌病,肺炎型 1.肺炎链球菌性肺炎 2.慢性支气管炎并发肺气肿,阻塞性 2.慢性支气管炎,并发支气管肺炎,阻塞性肺气肿 3.班氏丝虫病(1991-8-23) 3.肠道蛔虫病  4.肠道蛔虫病 4.精索结节 ,左,丝虫性? 5.前哨痔 5.前哨痔  6.沙眼,双,Ⅱ 6.沙眼,双,Ⅱ  7.龋病 7.足癣,双 8.足癣,双  8.龋病

雷习登     雷习登/印特恩

  1991-2-19  诊断讨论及诊疗计划

  患者有如下特点:①原有慢性咳嗽史15年,本次起病先有洗澡着凉史;②发热前有畏寒、寒战,发病第2日体温升至400C以上稽留;③胸痛咳嗽、痰粘,偶见少许血丝;④两下肺可闻湿罗音;⑤血WBC15×109/L,N90%,核左移,尿蛋白(+),RBC2-5/HP;大便查见蛔虫卵;⑥胸片双侧中下部有斑片状浸润阴影。

  (一)诊断讨论 应考虑下面几种疾病的可能,现分析如下:

  1.肺炎链球菌肺炎(大叶性肺炎)是细菌性肺炎中最常见一种。骤起寒战、发热,剧烈胸痛,咯少量粘痰,可带血或铁锈色,重症可有呕吐,但腹泻少见。X线胸片阴影多限于一叶。与本例起病时有水样腹泻,胸片为双侧阴影不符。应以血液及痰液培养确诊。

  2.其他细菌性肺炎,其病原菌有肺炎杆菌金葡萄、A群链球菌、流感杆菌等,临床较少见,肺炎杆菌肺炎和金葡萄肺炎的临床表现均较严重,X线显示病灶各有一定特征性,前者肺叶实变,其中有不规则透亮区,叶间隙下坠有时伴少量胸液;后者表现为肺段或肺叶实变,或小叶样浸润,其中有单个或多个囊肿并有液平,均与本例胸片不符。A群链球菌肺炎与流感杆菌肺炎,一般多为小叶性肺炎,A群链球菌肺炎往往与猩红热样皮疹伴随;流感杆菌为“条件”致病菌,凡有慢性支气管炎等机体抵抗力减退者易诱发,本例未见皮疹,而有慢性支气管炎病史,故A群链球菌肺炎可能性不大,而流感杆菌性肺炎应进一步以痰液培养证实。

  3.军团菌病 该病流行于夏季,多见于中年男性,尤其在原患有肺气肿等慢性疾病的基础上更易得病,该病例除具有上述这些特征外,其临床症状、体征、实验室检查及X线胸片所见也得提示患有此病的可能。应高度重视予以确诊。

  4.慢性支气管炎并发支气管肺炎及阻塞性肺气肿,慢性支气管炎及阻塞性肺气肿从过去史及当前体征即可作诊断,支气管肺炎其病螈原及病理改变,有待于作相应的痰液培养及CT等检查。

  5.精索结节 因患者生长宁波,8年前曾有“流火”发作史,故认为班氏丝虫病的可能性最大,也可能有班氏,马来丝虫双重感染。患者系中年,肿瘤也应进一步排除。无结核病史,亦无肺结核证据,睾丸与附睾均无病变,故发生精索结核性病变的可能性较小。

  (二)诊疗计划

  1.立即抽血、留痰、尿、粪作细菌(含厌氧菌)培养。

  2.取肺穿刺液作免疫荧光镜检,以获军团菌病的早期快速诊断。

  3.抽血作军团菌抗体(Lm,Ld及Lg)检测。

  4.查血沉,作OT试验(1:1万开始)。

  5.夜间9时后作厚血片找微丝蚴,如阴性,作浓集法检查。

雷习登/印特恩

  病 程 记 录

  1991-8-20

  患者昨夜未能入睡,仍诉头痛、胸痛、全身不适、咳嗽,曾咯出数口脓痰,未见血性、铁锈色。因高热不降,昨晚9时许肌注复方柴胡注射液2ml,体温由40.30C降至39.70C,持续高热不退,呼吸稍急促,22/min,无明显发绀,脉搏78/min,相对缓脉,心律齐,心音远,两肺湿罗音如前.腹平软,脐周稍压痛,肝肋下恰触及,脾未及,肠鸣音活跃。今查血像WBC14.6×109/l N89%,L9%,E2%尿蛋白微量,RBC1-2/HP;大便黄糊状,镜检O。

  今日上午费主治医师巡诊,追问病史。患者近二年经常“感冒”,咽痛。检查除发现室性心律不齐外,其余同前。同意诊断细菌性肺炎,认为军团菌病肺炎可能性较大,据患者中年男性,原患慢性支气管炎,阻塞性肺气肿。现反复寒战,持续高热,相对缓脉,胸痛,咯粘痰,带血丝,X线胸片及血像均应考虑有军团菌感染的可能,尤以病初见呕吐、水泻,现经青、链霉素等治疗未见好转,提示肺炎病原菌并非一般常见的球杆菌,而以军团菌可能性为大,当然也不能排除有混合感染的可能性,据文献报道南京等地区在肺炎患者中,军团菌Ld抗体高达44%,Lm抗体也有23%。说明军团菌肺炎的发病率并不太低,现用青霉素治疗已达72h,如今下午体温仍不见明显下降,明日改用红霉素治疗。对精索结节的诊断,认为斑氏丝虫病是常见病症,固然要考虑,但患者43岁,体弱多病,也应警惕排除肿瘤的可能,指示作进一步检查,并请泌尿外科会诊排除睾丸恶性肿瘤。其他诊断意见同意入院时的分析。

雷习登/印特恩

  1991-9-28 出院记录

  患者徐建初,男,43岁,工人,因寒战发热3天,伴胸痛、咳嗽,拟诊细菌性肺炎,于1991年8月19日上午急诊入院。今晨出院,共住院41天。住院期间,先予青、链霉素治疗3天,未见好转,于第5病日改用红霉素治疗,48h后体温降至正常,继续巩固治疗3周。血清学检查军团菌Ld抗体阳性,3周后效价有4倍以上增长,目前症状基本消失,偶有轻微咳嗽,肺气肿体征如旧,未闻干、湿性罗音。住院期间查明丝虫病,已由9月20日起口服磷酸哌嗪(益群生)7天治疗总量4.2g,服药期间曾出现低热、头晕、头痛反应,经对症处理继续完成疗程。拟出院后门诊随访疗程。

  出院诊断:①军团菌病肺炎;②慢性气管炎并发阻塞性肺气肿;③班氏丝虫病;④肠道蛔虫病;⑤前哨痔;⑥沙眼,双,Ⅲ;⑦龋病;⑧足癣,双。

  出院时嘱咐:①出院后继续全休半个月;②一月后复查微丝蚴;③戒烟;④注意锻炼身体。

雷习登/印特恩

(瞿 瑶)

(责任编辑:泉水)
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