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第三篇 胸部- -第一章 肺与纵隔- -第一节 X 线 诊 断

时间:2006-06-21 16:08来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

第三篇 胸部

第一章 肺与纵隔

  许多胸部变可借X线检查显示其部位、形状及大小,诊断效果好,方法简单,因而应用最广。已成为胸部疾病诊断、早期发现、随访观察及普查等不可缺少的检查方法。

  胸部疾病的X线表现是胸部病理生理及病理解剖的反映,不能直接反映组织学的改变。在诊断中必需密切结合临床,进行全面分析,才能做出正确诊断。某些较早期和过于细微的病变,X线检查尚不能显示。气管或支气管内的早期病变,则必需用特殊摄影或造影检查才能发现。

  随着CT和介入放射学的开展,胸部病变的CT检查及对肺内病变在影像监视下行穿剌活检也已用于临床。CT对发现小的肺肿瘤和肺癌所致的肺门、纵隔淋巴结转移价值较大,对纵隔肿瘤的诊断也有重要作用。

  MRI对纵隔肿瘤的定位和定性诊断价值较大。特别是MRI的流空效应,使心血管成像有助于了解纵隔肿瘤与心血管的关系。USG由于空气对超声的极强反射,而难以应用于肺部病变的诊断,对胸腔积液有一定诊断价值。

第一节 X线诊断

  一、X线检查方法

  肺与纵隔的X线检查方法有透视、摄影、体层摄影及支气管造影等。对某些与血管有关的病变可用血管造影。许多胸部病变可借胸部平片结合透视及体层摄影作出诊断。

  普通检查

  (一)透视 胸部透视(chest fluoroscopy),方法简单、经济、应用广泛。但缺点是医生和患者所接受的射线量远较摄影时高,不易发现细微病变和无永久性图像记录。因此,现在许多医院用胸部荧光摄影或胸部摄片取代透视检查,只将透视作为必要时的辅助检查。影像增强电视系统的应用以及隔室透视在一定程度上减少了医生、患者所接受的射线量。

  透视时应明确检查目的和要求,并参考病史和过去的胸片或透视报告。除去体表影响透视的衣物、膏药及发卡等。一般取立位,根据病情可用半卧位或卧位。应对肺野、肋膈角、肺门、纵隔及心脏大血管等作全面观察。让患者深呼吸,以观察肺野透明度、膈动度及病变形态的改变等。

  (二)摄影 常用摄影位置如下:

  1.后前位 是常规胸部摄影位置,取立位,病人胸前壁靠片,X线自背部射入。应包括全部肺野、胸廓、肋膈角和下颈部。好的胸片应清晰显示两侧肺纹理的细微结构,透过气管能看清第1~4胸椎,下部胸椎与心脏重叠,隐约可见。

  2.侧位 患侧胸壁靠片。侧位胸片可帮助确定病变在肺或纵隔内的位置,并能从侧面观察病变的形态。

  3.前后位 适用于不能站立的患者,取仰卧位,X线自前方射入。

  4.前弓位 用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重迭的病变。

  5.侧卧水平方向后前位 用于观察胸内液体及气体在变换体位时的表现,并可根据液面长度确定空洞或空腔的范围。

  特殊检查

  1.体层摄影 体层摄影已广泛用于胸部疾病的诊断,它可使某一选定层面清晰显影,而使非选定层面模糊不清,为疾病诊断和鉴别诊断提供重要的根据。体层摄影可用于:①确定有无空洞,并显示洞壁及引流支气管的情况;②较准确地显示肺内肿块、空洞等病变的形态、结构、部位及毗邻关系;③显示肺部病变与支气管的关系以及支气管本身有无狭窄、扩张、受压、中断及缺损;④显示肺门增大的淋巴结、纵隔内病变及其与大血管的关系。

  体层摄影层面及其深度的选择依欲显示的结构及病变所在而不同。对肺内病变应根据透视或正、侧位胸片选层。

  支气管肺门可采用正位倾斜体层摄影,能较好的显示肺门、气管、主支气管及上、下叶支气管。

  2.高千伏摄影 由于X线穿透力强,可减少胸壁软组织及肋骨等对肺内病变的干扰,并可使肺纹理显示清晰,对比较好,气管及肺门区支气管影显示较清楚,对中心型肺癌、纵隔病变以及尘肺等诊断有帮助。

  造影检查

  呼吸系统的造影检查主要是支气管造影(bronchography),这是直接观察支气管病变的检查方法,诊断效果好,但有一定痛苦,应掌握适应证及禁忌证。

  适应证包括:①原因不明的咯血或临床拟诊支气管扩张症而平片无阳性发现或只有轻微改变,需明确诊断及病变范围以行手述治疗。如平片已明确为两肺广泛病变,无法手术者,则不必造影;②平片似诊肺癌,虽经体层摄影仍不能明确诊断;③慢性肺化脓症及慢性肺结核,需明确有无合并支气管扩张;④了解不张肺叶支气管腔的情况,以确定肺不张的原因。

  禁忌证包括:①全身情况衰竭,年龄过大,心、肺、肝的功能不良;②肺或支气管急性感染及进展期浸润型肺结核;③7~10日内发生大咯血;④甲状腺功能亢进或对碘造影剂过敏,不宜用碘油造影,可改用硫酸钡胶浆。

  支气管造影所用造影剂有:①40%碘化油,较常用。②50%~60%硫酸钡胶浆,为硫酸钡加适量西黄蓍胶或羧甲基纤维素制成的混悬液。显影清晰,无过敏反应,价立,咯出快。

  造影应注意以下几点:①向患者说明造影目的、方法以及可能有的痛若,取得患者的合作;②造影前4小时及影后2小时禁食;③术前一日作碘及麻醉剂过敏试验;④痰量多者,术前应作位引流。

  将导管经鼻插入气管,透视下将导管端置于气管隆突上方1~2cm处,缓缓注入麻醉剂,以麻醉各叶支气管。透视下控制体位注入造影剂,使其充盈至5~6级支气管。造影后拔出导管,作体位引流,以排出造影剂。对于肺癌及其他较局限的病变可将导管插入一侧或一叶一支气管,行选择性造影。

  二、正常X线表现

  正常胸部X线影像是胸腔内、外各种组织和器官重迭的总合投影。应熟悉生后前位及侧位片上各种影像的正常及变异表现(图3-1-1),以免误诊为病变。

图3-1-1 正常胸部侧位、后前位片

  (一)胸廓 胸廓软组织及骨骼在胸片上形成的影像,有时可造成误诊,应当认识(图3-1-2)。

  软组织

  1.胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶 胸锁乳突肌(sterno-mastoid muscle)在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密的影像。当颈部偏斜时,两侧胸锁乳突肌影可不对称,勿误认为肺尖部病变。

图3-1-2 可能引起误诊的胸部软组织和骨骼影像

  锁骨上皮肤皱褶(skin reflection over the clavicle)为与锁骨上缘平行的3~5mm宽的薄层软组织影,其内侧与胸锁乳突肌影相连。系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。

  2.胸大肌 胸大肌(pectoral muscle major)在肌肉发达的男性,于两侧肺野中外带可形成扇形均匀致密影,下缘锐利,呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续,一般右侧较明显,不可误为病变。

  3.女性乳房及乳头 女性乳房(female breast)可在两肺下野形成下缘清楚、上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影,其下缘向外与腋部皮肤连续,勿误认为肺炎。乳头(nipple)在两肺下野相当于第5前肋间处,有时可形成小圆形致密影,年龄较大的妇女多见,有时亦见于男性。勿误为肺内结节性病灶。两侧对称为其特点,透视下转动患者即可与肺野分开。

  骨 骼

  1.肋骨 肋骨(ribs)起于胸椎两侧,后段呈水平向外走行,前段自外上向内下倾斜走行形成肋弓。肋骨前后端不在同一水平,一般第6肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度。前段扁薄,不如后端影像清晰。1~10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连,因软骨不显影,故X线片上肋骨前端游离。25岁以后第1对肋软骨首先钙化,随年龄增长,其他肋软骨也自下而上逐条钙化,表现为不规则的斑片状致密影,勿误认为肺内病变。肋骨及肋间隙常被用作胸部病变的定位标志。

  肋骨有多种先天性变异,常见的有:①颈肋(cervicsal rib),可发生于一侧或两侧,表现为短小较直的小肋骨,自第7颈椎处出发;②叉状肋(bifurcation of rib),为最常见的肋骨变异,肋骨前端呈叉状,有时一支明显,另一支短小,甚至仅为肋骨上的突起,勿误信为肺内病变;③肋骨联合(fusion of rib),多见于第5、6后肋,表现为相邻的两条肋骨局部呈骨性联合,肋间隙变窄,易误为肺内病变。

  2.肩胛骨 肩胛骨(scapula)内缘可与肺野外带重迭,勿误信为胸膜增高。青春期肩胛骨下角可出现二次骨化中心,勿误为骨折。

  3.锁骨 在后前位片上两侧胸锁关节到中线距离应相等,否则为投照位置不正。锁骨(clavicle)的内下缘有半月凹陷,为菱形韧带附着处,有时边缘不规则,勿认为骨制裁破坏。

  4.胸骨 胸骨在后前位片上与纵隔影重迭,只有胸骨柄两侧外上角可突出于纵隔影之外,勿误认为纵隔病变。

  5.胸椎 胸椎(thoracic spine)的横突可突出于纵隔影之外勿误认为增大的淋巴结。

  (二)纵隔 纵隔(mediastinum)位于胸骨之后,胸椎之前,界于两肺之间。其中有心、大血管、气管、食管、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等器官和组织。除气管及主支气管可以分辨外,其余结构间无明显对比,只能观察其与肺部邻接的轮廓。

  纵隔的分区在判断纵隔肿块的来源和性质上有着重要意义。纵隔的划区有几种,现介绍九分区法,即在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后及上、中、下共九个区(图3-1-3),前纵隔系胸骨之后,心、升主动脉和气管之前的狭长三角区。中纵隔相当于心、主动脉弓、气管及肺门所占据的区域,食管前壁为中、后纵隔的分界线。食管以后和胸椎旁区为后纵隔。自胸骨柄、体交界处至第4胸椎下缘连一水平线,其上为上纵隔,其下至肺门下缘(第8胸椎下缘)的水平线为中纵隔,肺门下缘以下至膈为下纵隔。

  正常纵隔于卧位及呼气时,宽而短,立位及吸气时窄而长,尤以小儿为显著。婴幼儿的胸腺可致纵隔向一侧或两侧增宽,呈帆形影。

  正常时纵隔居中,一侧胸腔压力增高,如一侧胸腔大量积液或气胸、一侧肺气肿或巨大占位性病变,纵隔可被推向健侧;一侧胸腔压力减低,如肺不张和广泛胸膜增厚,纵隔可被牵向患侧。纵隔可因炎症、肿瘤、增大淋巴结、主动脉瘤、食管极度扩张及椎旁脓肿等而呈普遍或局限性增宽。当支气管发生部分性阻寨时,由于呼吸时两侧胸腔压力不均衡,可在呼吸时发生左右摆动,称纵隔摆动。气体进入纵隔形成纵隔气肿,可在两侧边缘出现透明的气带影。

图3-1-3 纵隔分区示意图

  (三)膈 膈(diaphragm)后前位上分左右两叶,呈圆顶状。膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角,有内侧与心形成心膈角。膈的圆顶偏内前方,因而外、后肋膈角深而锐。右膈顶较左膈顶高1~2cm,一般位于第9或第10后肋水平,相当于第6前肋间隙。呼吸时两膈上下对称运动,运动范围为1~3cm,深呼吸时可达3~6cm。膈的形态、位置及运动,可因膈之发育与胸腹腔病变而出现变化。

  膈的局部可发育较薄,向上呈半圆形隆起,称局限性膈膨升,多发生于右侧,中老年多见,为正常变异。有时深吸气时,膈顶可呈波浪状,称波浪膈,系因膈附着于各肋骨前端,在深吸气时受肋骨牵拉所致,勿误为胸膜粘连。

(责任编辑:泉水)
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