图3-1-7　一侧性肺不张
左侧支气管阻塞引起左侧全肺不张，显示左侧肺野均匀致密，
纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，膈升高

　　（2）肺叶不张：不同肺叶不张的X线表现不同，但其共同特点是肺叶缩小，密度均匀增高，叶间裂呈向心性移位。纵隔及肺门可有不同程度的向患部移位（图3-1-8）。邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。

图3-1-8 各肺叶肺不张

　　1）右肺上叶不张：后前位表现为右肺上叶缩小呈扇形，密度增高，水平裂外侧上移。上叶轻度收缩时，水平裂呈凹面向下的弧形，明显收缩时，上叶可表现为纵隔旁三角形致密影。肺门上提，甚至上半部肺门消失。中下叶肺纹理上移而疏散，并可有代偿性肺气肿。气管可右移。

　　2）右肺中叶不张：较为常见，后前位表现为右肺下野内侧靠心右缘现上界清楚下界模糊的片状致密影，心右缘不能分辨（图3-1-9）。侧位上表现为自肺门向前下方倾斜的带状或尖端指向肺门的三角形致密影（图3-1-9）。上、下叶可有代偿性肺气肿。

　　3）左肺上叶（包括舌段）不张：左肺上叶上部较厚，下部较薄。肺不张时，后前位表现为左肺上、中肺野片状模糊影，上部密度较高，下部密度较淡，边界不清，气管左移，心左缘不清，侧位上可见整个斜裂向前移位，不张的肺叶密度高、缩小。下叶呈代偿性肺气肿，而下叶尖部向上膨胀达第2胸椎水平。

　　4）下叶不张：两侧肺下叶不张均表现为肺下野内侧尖端在上，基底在下的三角形致密影，肺门下移，有时肺门下部消失。上、中叶有代偿性肺气肿。右肺下叶不张较左侧显示清楚，因左侧有心影重迭，但在斜位或过度曝光片上可以显示。侧位时，下叶不张表现斜裂向后下方移位，下叶密度高。

图3-1-9 右肺中叶肺不张（正、侧位）

　　（3）肺段不张：肺段不张（segmental atelectasis）较少见，单纯肺段不张，后前位一般呈三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段缩小。

　　（4）小叶性不张：小叶性不张（lobular atelectasis）多见于支气管哮喘及支气管肺炎，由于多数末梢细支气管被粘液阻塞所致。X线表现为多数小斑片状影，其周围可有透明的气肿带。

　　（二）肺部病变　肺部病变的X线表现是大体病理改变在X线上的反映，从以下几方面讨论：

　　1.渗出与实变　机体的急性炎症反应主要表现是渗出（exudation）。渗出性病变的范围不同，在X线上表现为密度不太高的较为均匀的云絮状影，边缘模糊，与正常肺间无清楚界限（图3-1-10）。肺部急性炎症进展至某一阶段，肺泡内气体即被由血管渗出的液体、蛋白及细胞所代替，形成渗出性实变（consolidation）。渗出是产生实变常见原因之一。实变在大体病理上为肺泡内的空气被病理性液体或组织所代替。这些病理液体可以是炎性渗出液、血液及水肿液。见于肺炎、渗出性结核、肺出血及肺水肿等。由于病理性液体可以通过肺泡孔向邻近肺泡蔓延。因而病变区与正常肺组织间无截然分界，而呈逐渐称行状态。实变可大可小，多数连续的肺泡发生实变，则形成单一的片状致密影，边缘模糊，密度较均匀。多处不连续的实变，隔以含气的肺组织，则形成多数小片状致密影，边界模糊。小范围的实变随病变的进展可成为大片实变。如实变占据整个肺叶，其边界至叶间胸膜，则形成边缘锐利以叶间胸膜为界的全叶性实变（图3-1-11）。实变中心区密度较高，边缘区较淡。以浆液渗出或水肿为主的实变密度较低；以脓性渗出为主的实变密度较高；以纤维素渗出为主的实变密度最高。当实变扩展至肺门附近，则较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，而在实变的影像中可见到含气支气管分支影，称支气管气像（air bronchogram）。

图3-1-10　渗出性病变
两肺浸润型肺结核，两肺第1～2前肋间出现边
缘模糊、密度不太高的云絮状影

图3-1-11　肺实变（右中叶大叶性肺炎）
相当于右肺中叶密度均匀增高，后前位上，上缘清楚，下缘模糊，
侧位上呈三角形致密影，尖端在肺门区

　　炎性渗液形成的实变，经治疗多数或在1～2周内吸收。在吸收过程中，由于炎性渗出液并非同时吸收，因而病变密度常失去其均匀的特点。

　　肺出血或肺泡性水肿所形成的实变，其形态可与肺炎相似，但其演变较炎性实变快，经适当处理，可在数小时或1～2日内完全消失。

　　2.增殖　肺的慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，为增殖性病变（proliferation）。由于增殖的成分多为细胞和纤维，故病变与周围正常肺组织分界清楚。常见于肺结核和各种慢性肺炎。

　　增殖性病变在X线片上一般不大。多局限于腺泡（呼吸小叶）范围内，呈结节状，称为腺泡结节样病变。其密度较高，边缘较清楚，呈梅花瓣样，没有明显的融合趋势，甚至多数病灶聚集在一起时，各个病灶的界限也较清楚。

　　3.纤维化　肺的纤维化（fibrosis），可分为局限性和弥漫性两类。局限性纤维化多为肺急性或慢性炎症的后果和愈合表现。见于吸收不全的肺炎、肺脓肿和肺结核等。肺组织破坏后，代之以纤维结缔组织，但病变较局限，对肺功能影响不大。反复发作且范围广泛的肺结核，也可发生较广泛的纤维化。

　　弥漫性纤维化常广泛累及肺间质，对肺功能影响较大。多见于弥漫性间质肺炎、尘肺、特发性肺间质纤维化、放射性肺炎、组织细胞增大症及结缔组织病等。

　　范围较小的纤维化，X线表现为局限性索条状影，密度高，僵直，与正常肺纹理不同，多见于肺结核及慢性炎症。

　　病变较大被纤维组织代替后，收缩形成密度高、边缘清楚的块状影。病变累及1～2个肺叶，可使部分肺组织发生瘢痕性膨胀不全，形成大片致密影，密度不均，其中可见密度更高的索条状影，有时可见由支气管扩张形成的低密度影。周围器官可被牵拉移位，如气管、纵隔向患侧移位，上肺野大量纤维化可拉肺门上提，使下肺野的纹理伸直呈垂柳状，多见于慢性肺结核及尘肺。

　　弥漫性纤维化依病变程度不同可表现为紊乱的索条状、网状或蜂窝状，自肺门区向外伸展，直至肺野外带，同正常纹理不同。在网状影像的背景上也可有多数弥散的颗粒状或小结节状影，称网状结节病变，多见于尘肺及慢性间质性肺炎。

　　4.钙化　钙化（calcification），一般发生于退行性变或坏死组织内，多见于肺或淋巴结干酪样结核灶的愈合。某些肿瘤组织内或襄肿壁也可钙化，如肺错构瘤、肺包虫病等。尘肺时肺门淋巴结、肺胞浆菌病及肺内转移性骨肉瘤也可发生钙化。

　　钙化X线表现为高密度影，边缘锐利，形状不一。可为斑点状、块状或球形，呈局限或弥散分布。肺内愈合的结核灶多位于两肺上野，形状不定，常伴有不规则的肺门淋巴结钙化。肺错构瘤内可以发生“爆玉米花”样钙化。尘肺时肺门淋巴结的钙化常为蛋壳样。

　　5.肿块　肺肿瘤以形成肿块（mass）为特征。肺良性肿瘤多有包膜，呈边缘锐利光滑的球形肿块，生长慢，一般不发生坏死。肺含液囊肿的X线表现与良性肿瘤不易区分，但含液囊肿可随深呼吸运动而有形态的改变。恶性肿瘤多无包膜，呈浸润性生长，故边缘多不锐利，并可有短细毛剌伸出。由于生长不均衡，其轮廓常呈分叶状或有脐样切迹（图3-1-12）。生长快，可发生中心坏死。

图3-1-12　肺肿块
右肺外围型肺癌,肿块呈分叶状,边缘清楚,密度均匀

　　肺转移性肿瘤常表现为多发、大小不等的球形病变。

　　非肿瘤性病变如结核球及炎性假瘤，也可形成肿块影，类似肿瘤，应结合其他X线表现及临床资料鉴别。

　　6.空洞与空腔　空洞（cavity）为肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出而形成。X线表现为大小与形状不同的透明区（图3-1-13）。见于肺结核的干酪样坏死病变、肺脓肿、肺癌及某些真菌病。空洞壁可由坏死组织、肺脓肿、肺癌及某些真菌病。空洞壁可由坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织或洞壁周围的薄层肺不张所形成。依病理变化可分为三种：

　　（1）虫蚀样空洞：又称无壁空洞，是大片坏死组织内的空洞，较小，形状不一，常多发，洞壁为坏死组织。X线表现为实变肺野内多发小的透明区。轮廓不规则，如虫蚀状。见于干酪性肺炎。

图3-1-13　空洞的三种形态

　　（2）薄壁空洞：洞壁薄，壁厚在3mm以下，由薄层纤维组织及肉芽组织形成。X线表现为境界清晰、内壁光滑的圆形透明区。一般空洞内无液面，周围很少有实变影。常见于肺结核。

　　（3）厚壁空洞：洞壁厚度超过3mm。X线上，空洞呈形状不规则的透明影，周围有密度高的实变区。内壁凹凸不平或光滑整齐。多为新形成的空洞。见于肺脓肿、肺结核及肺癌。结核性空洞常无或仅有少量液体，而肺脓肿的空洞内多有明显的液面。癌瘤内形成的空洞其内壁多不规则，呈结节状。

　　空腔（air containing space）是肺内腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿及肺气囊等。空腔的X线表现与薄壁空洞相似，但较空洞壁薄，一般腔内无液面，周围无实变。襄状支气管扩张亦属空腔，但其中可见液面，周围可见炎性实变。

　　7.肺间质病变　肺间质病变是发生在肺间质的弥慢性病变，主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔，而肺泡内没有或仅有少许病变。

　　许多肺部疾病和某些全身性疾病可发生肺间质病变。如感染（包括细菌、病毒和霉菌）、沿淋巴管播散的癌瘤、早期粟粒性肺结核、寄生虫病、组织细胞病X、尘肺、结缔组织病、特发性间质纤维化、热带嗜伊红细胞增多症以及间质性肺水肿等。

　　肺间质病变的X线表现与肺实质病变不同，多表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛小结节状影。有时网状影与小结节状影同时存在。诊断应结合临床病史及其他检查。

　　（三）胸膜病变

　　1.胸腔积液　多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液（pleural effusion），病因不同，液体的性质也不同。胸膜炎可产生渗出液；化脓性炎症则为脓液；心肾疾病、充血性心力衰竭或血浆蛋白过低，可产生漏出液；胸部外伤及胸膜恶性肿瘤可为血性积液；颈胸部手术伤及淋巴引流通道、恶性肿瘤侵及胸导管及左锁骨下静脉，均可产生乳糜性积液。X线检查能明确积液的存在，但难以区别液体的性质。胸腔积液因液量的多少和所在部位的不同，而有不同的X线表现。