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慢性胃炎及消化性溃疡的病因机理及治疗学进展

时间:2006-07-01 21:57来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

慢性胃炎及消化性溃疡的病因机理及治疗学进展

  自1983年,澳大利亚两位科学家,从慢性胃炎的胃粘膜中取样,在微需氧的条件下,培养出幽门螺杆菌(Hp),并指出这种菌与慢性胃炎的直接关系以来,引起了全世界医学界人们的广泛研究证实,并在活动性慢性胃炎及消化性溃疡病灶中,查出Hp,检出率为98%和100%,此菌被分认为慢性胃炎及消化性溃疡的致病菌。

  1 Hp的致病机理

  Hp是革兰阴性杆菌,呈螺旋形、弧形或S状,宽约0.5nm,长约2nm,有4~6条带鞘单极鞭毛,顶端呈球形膨大,借助鞭毛运动,此弯曲状的菌体,容易钻入粘液深层,菌体的外壁上有植物凝聚素样粘附蛋白,可以与粘膜上皮细胞膜上的特异碳水化合物成分结合,使此菌牢固附着于粘膜细胞微绒毛上,附着处粘膜肿胀,形成中央凹陷的浅杯状隆起,细菌数量多时,可致绒毛减少甚至消失。Hp有群集繁殖特征,紧密地粘附于胃型上皮表面,形成一个粘附基栓。Hp粘附作用具有绝对组织特异性,在十二指肠,甚至直肠上皮出现胃型上皮化生时,均可出现群集繁殖,相反在直肠上皮化生的胃区域,群集繁殖迅速中断。Hp粘附作用还有相当的宿主特异性,它只能在人、非人类灵长目动物以及猪自然群集繁殖,由于群体繁殖而增加Hp的毒力,致胃上皮表面pH值偏中性,然而有些Hp能无所顾忌地接近泌酸细胞而不受损害。环境适合时,Hp为螺旋形,不利环境变为球形,起保护自己的作用。此菌分泌多种酶,如尿素酶、过氧化氢酶、蛋白酶、脂酶等,分泌细胞毒素,使细胞受损。尿素酶在粘液——碳酸氢盐中生成氨,围绕在细菌周围形成一个碱性的微环境,称“氨云”。过量的氨在壁细胞内与H+结合形成NH4离子,可造成“壁细胞衰竭”及低酸;氨还可能与中性白细胞产生的亚氯酸结合而产生细胞毒性产物,如羟胺、氯醛胺等。另外,在胃窦内Hp产生的氨可以破坏细胞对胃酸的负反馈机制,引起餐后高胃泌素血症。过氧化氢酶可抑制中性细胞的吞噬作用。因中性细胞在吞噬泡中产生过氧化氢杀灭细菌,而过氧化氢酶却使过氧化氢分解。蛋白酶能很快地使胃粘蛋白降解,从而消弱了胃粘液的粘滞性及其阻止离子弥散的能力,破坏粘液的框架结构,使其易被溶解。有的学者观察到Hp可以破坏粘液层的三维网络结构的稳定性,从而使其失去保护作用,但当Hp根除后,这层网络结构迅速重建。脂酶、磷脂酶可能减低粘液的疏水性,而且细胞膜也可能被分解为卵磷脂和溶血卵磷脂,使细胞受损。此外,细胞培养技术发现此菌最少产生两种毒素,一种可使培养的上皮细胞发生空泡,另一种可使壁细胞分泌障碍。Hp抗原又可引起免疫反应,其可溶性细胞成分能吸引吞噬细胞向腺体和基底膜聚集,出现典型的活动性胃炎表现。这些吞噬细胞通过上皮细胞层时,向此菌产生毒性产物,在这一过程中使上皮细胞也同时受损。基底膜中含有许多单核细胞,其中有免疫功能的浆细胞产生有特异性的IgA和IgG。Hp抗原有在IgG同时存在时能使补体激活,在Hp相关性胃炎中,淋巴细胞主要是T淋巴细胞在上皮细胞上产生局部细胞毒免疫反应。这样,一个通过宿主介导的防御性的免疫机制,便可以解释Hp伴同性胃、十二指肠疾病,而无需其他的病理机制,所以学者们认为十二指肠溃疡和胃溃疡是一种病原菌,是同样发病机理的病,又称作是移位到十二指肠的胃溃疡。

  2 流行病学的研究

  中国预防医学科学院流研所科研人员发现,此菌在人群中感染率很高,用蛋白电泳及免疫印迹等分析方法,对国内外分离到的Hp进行比较研究,发现Hp菌株间,在蛋白成分及非蛋白成分上,均存在明显的差异,这种差异除反映在不同病人来源的Hp菌株间,也一定程度地反映了菌间的地域差异。并非所有Hp菌株均具有相同的感染和致病能力,不同致病菌株引起的临床表现亦可不同。有的学者指出Hp对胃窦及胃体下部粘膜的粘附部位具有高度的选择性,说明Hp的粘附有明显的组织学特异性。

  上海消化疾病研究所,对Hp做了血清流行病学调查,城市农村对比研究,得到的结论是Hp抗体的感染率,随着年龄的上升而增加,农村各年龄组Hp感染率高于城市,农村7岁~10岁组感染率已达56.4%,市区27.4%。农村人群的平均感染率61.6%,明显高于城市人群的平均感染率(40.5%),Hp感染与症状密切相关,而与性别无关,与经济卫生状况及生活习惯有关,为粪—口传播性疾病。

  肖正达医师探讨胃镜检查与Hp感染的关系,269例胃镜检查者作胃粘膜Hp检测,且同步对消毒后的胃镜、有关器械和操作者手套采样,作Hp检测,结果发现,消毒前镜端、活检钳、清洁刷、器械管道插口和操作者手套采样标本的Hp的阳性率,分别达69.51%,73.60%,81.62%,87.73%和97.72%,如消毒不彻底会引起医原源性感染,应予高度重视。

  3 治疗学的探讨

  抑制胃酸分泌类药物:其中有甲氰咪呱,丙谷胺、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等药,能使溃疡暂时愈合,但是没有消灭或根除作用,而胃酸致成溃疡的理论是片面的。铋剂类药物:如得乐、德诺、胃必治等,口服疗效不佳,因为铋剂胃内形成不溶解性沉淀,难被胃肠道吸收到血液,所以药物只以杀伤病灶表面Hp和游离在胃肠腔内的病原菌,但胃肠道粘膜组织和溃疡病灶组织内的病原菌仍然存活,停药10d或数月即繁殖复发。所以单用铋剂类药物也是片面的。广大临床医师研究证实,治疗Hp必须联合用药,解放军157医院,临床研究单用庆大毒素、呋喃唑酮及甲硝唑治疗,其Hp消除率分别为56.7%,75%及25%,但根除率约20%~50%,而三种药物联合用药1个月内根除率100%,溃疡愈合率为96%,炎症活动好转或消失率为94%。华西医科大学附属第一医院,分别用羟氨苄青霉素、灭滴灵、胃必治、甲氰咪呱及安慰治疗106例胃炎Hp感染者,疗程2周,清除率分别依次为60.9%,40%,23.8%,4.6%及0%,胃炎好转率与Hp消除率完全一致,胃必治及甲氰咪呱基本无效。赵世民报告:胶态次枸椽酸钾冲剂(CBS)、西咪替丁、雷尼替丁对162例消化性溃疡伴Hp阳性的治疗及远期疗效观察,结果:CBS对Hp的转阴率为95%,显著高于甲氰咪呱23%和雷尼替丁22%,治疗近期溃疡愈合率差距不大,1年后Hp阳转率三组分别为5%、100%和90%。广州中山医科大学附属一院内科,用扫描电镜、透视电镜证实了药物在十二指肠球部溃疡治疗的作用,与上述结果大致相同,只是病例数太少。有学者在体内外Hp药物敏感实验证明,Hp对青霉素、四环素、庆大霉素、头胞噻吩、红霉素、甲硝唑、痢特灵等药均有一定敏感性,对铋盐(CBS、TDB)和羟氨苄青霉素或吡呋氨苄青霉素为最敏感。

  总之,当前认为慢性胃炎、消化性溃疡的病因为Hp所致,机理是Hp能分泌多种植物凝聚素样粘附蛋白及各种酶,另外,还分泌各种细胞毒素,因此Hp具有在胃上皮高度粘附力和群集繁殖能力,所以它可无所顾忌地在胃上皮生存,破坏上皮细胞,造成炎症及溃疡,Hp有严格的组织特异性,只附着在胃形上皮细胞上。

  现提倡治疗方案为抗生素加铋盐类药物,最理想药物羟氨苄青霉素加CBS或TDB,能清除Hp使病灶痊愈。

明俊英

山东省烟台市毓璜顶医院消化内镜室(264000)

(责任编辑:泉水)
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