近年来对临床症状和体征表现不典型的亚临床佝偻病,有主张测定血清中25(OH)D3或1,25(OH)2D3水平者,其值在典型佝偻病几为零,在亚临床佝偻病也显著下降,而维生素D治疗后可显著回升,为敏感而可靠的生化指标,但国内尚未广泛开展。前者正常值为10~80ng/m1,后者正常值为0.83~0.06ng/m1。 近年研究发现,本病发锌、血锌、发钙均明显减低,且证实血锌与血钙水平及AKP活力呈正相关,锌缺乏可导致AKP活力降低,从而掩盖活动期酶变化真相,值得诊断时注意。 表3-2佝偻病各期血化
(六)X线检查 X线改变以骨骼发育较快的长骨为明显,尤以尺桡骨远端及胫腓骨近端更为明显,各期X线表现为(一)初期或轻症:改变不显著,干骺端钙化予备线可有轻度模糊,以尺桡骨端为明显,(二)激期或重症:干骺端钙化予备线消答,呈毛刷状,常有杯口状凹陷;骺线显著增宽,骨质稀疏,皮质变薄,可伴有不完全性骨折及下肢弯曲畸形。(三)恢复期:钙化予备线重新出现,但仍不太规则,杯口状改变渐消失,骨密度渐恢复正常。 (七)诊断与鉴别诊断 (一)凡早产、双胎、人工喂,接受日照少,经常患病及生长发育快的乳儿,应作为易罹患佝偻病儿,作进一步的检查。可按下列标准对佝偻病进行确诊。 佝 偻 病 评 定 项 目
凡符合下列条件之一者均可诊为活动性佝偻病 1、具二个主要症状加一个主要体征 2、具一个主要症状加二个主要体征 3、具二个主要症状而无体征/仅有次要体征,宜作X线及生化检查,阳性时方可确诊。 4、具一个主要体征而无症状/仅有次要症状,宜作X线或生化检查,阳性方可确诊 5、未满3月婴儿出现“乒乓头”体征,应有二个主要症状,>3月者,除“乒乓头”外,还应具一个主要/次要症状。 6、单纯腕骨X线检查有毛刷状或杯口状改变。 分期:符合上述条件者为活动期。症状减轻、钙化予备线重现为恢复期。仅有体征而无症状,血生化及X线检查均正常者为后遗症期。 分度: 轻度-体征轻微,仅见方颅,超过3个月者,“乒乓头”范围小于一指者。 中度-“乒乓头”范围大于一指或有助串珠,轻度鸡胸,轻度“O”形腿者。 重度-明显鸡胸,“O”形腿,手、足镯者。 (二)鉴别诊断 1.克汀病(呆小病) 系先天性甲状腺机能不全引起,具特殊面容和体态:眼裂小、眼距宽、鼻根宽平、舌大常伸出口外,四肢短小、躯干相对较长,头发稀疏,皮肤干、粗,可有粘液性水肿。表情呆滞,智力明显低下。X线可见骨龄明显落后,但血钙、磷正常,硷性磷酸酶减低,均可与佝偻病鉴别。 2.脑积水 均匀性头颅增大,呈进行性,伴前囟门增大、膨隆,颅骨缝分离,两眼下视呈“落日状”,严重者有视神经乳头水肿、呕吐、肢体痉等颅 压增高征候。 3.软骨营养障碍 为遗伟性软骨发育障碍性疾病,有头大、前额及下颌突出鼻根平坦的特殊面容,四肢及手指短粗、五指齐平,上身量与下身量显著不成比例,腰椎前凸、臀后凸。血钙、磷正常。X线见骨干粗短、干骺端增宽,无佝偻病典型改变。 4.低血磷性抗维生素D佝偻病 系性联显性或常染色体显性/隐性遗传性疾病,又称家族性低磷血症。系先天性肾小管回吸收磷及肠道钙、磷吸收、转运原发性缺陷。特点为(1)常有家族史(2)多1岁后出现症状和体征,3岁后仍可有佝偻病活动期限的临床表现(3),尿磷增加而血磷降低(4),对维生素D常规治疗剂量无效,须同时口服磷1.5~2.0g/日。 5.先天性成骨不全 骨骼脆,易折,常因多次骨折而致四肢弯曲畸形,X线见骨皮质菲薄,有骨折和畸形,最大特点为合并有耳聋及巩膜兰色。 6.先天性肌弛缓 肌肉韧带松弛,关节过度伸屈,但血生化及骨X线检查正常。 (八)治疗 佝偻病治疗应贯彻“关键在早,重点在小,综合治疗”的原则。治疗目的在于控制活动期,防止畸形和复发。 初期:维生素D5000~1万IU,口服,疗程一个月;不能口服者用VitD240万或D330万肌注,多一次则可,少数需要者,一个月后可再注射一次。也可口服“英康利”口服液,每次7.5-15m一次顿服(能维持1-2个月)。 激期:维生素D1~2万IU,口服,疗程一个月,不能口服者可肌注VitD240万或D330万IU,可根据病情注射2~3次,间隔1个月。并适当补充钙剂和维生素A、B、C等,若治疗3个月病情无缓解,应注意寻找原因,不应一味使用维生素D制剂,以免造成中毒。 恢复期:可使用“夏季晒太阳,冬季服AD”的办法,维生素D用量为10-25万IU,一次口服或肌注。 后遗症期:无需药物治疗,要注意加强体格锻炼,对骨骼畸形者采取主动或被动方法矫正,胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动;下肢畸形可作肌肉按摩(“O”形腿按摩外侧肌“X“形腿按摩内侧肌,增加肌张力以矫正畸形。 (九)预防 要贯彻“系统管理、综合防治,因地制宜,早防早治”的原则,“抓早、抓小、抓彻底”。从围产期开始,以1岁内小儿为重点对象,并应系统管理到3岁。 预防应从孕妇妊娠后期(7~9月)开始,此时胎儿对维生素D和钙、磷需要量不断增加,要鼓励孕妇晒太阳,食用富含维生素D和钙,磷与蛋白质的食品,对有低钙血症和骨软化症孕妇应积极治疗。对冬春妊娠或体弱多病之孕妇,可于妊娠7-9月给予维生素D10万UI~20万IU,一次或多次口服或肌注,同时服用钙剂。 新生儿应提倡母乳喂养,尽早开始晒太阳,尤早产儿、双胎及人工喂养儿或者冬季出生小儿,可于生后1-2周开始,口服维生素D500~1000IU,连续服用。不能坚持口服者可肌注维生素D10~20万IU(能维持1-2月)。 婴儿期生长发育最快,是佝偻病的高发年龄,除提倡母乳外,有条件地区,人工喂养者,可用维生素AD强化牛奶(每升含维生素A2000IU,维生素D400~600IU)喂哺。尽量保证每日户外活动一小时以上。对体弱或冬春出生的小儿,可于冬季一次给予维生素D口服或肌注预防,剂量北方20~40万IU,南方10~20万IU,在高发区可给予二次(冬、春各一次)。一般不加钙剂,有钙抽搐史或以淀粉为主食者,补给适量钙。 四、维生素D缺乏性手足搐搦症 本病又称婴儿手足搐搦症,多见于1岁内小儿,尤以3-9个月发病率最高,冬春季多见。主要由于维生素D缺乏,甲状旁腺代偿功能不足或其它多种因素的影响,致血中游离钙降低,使神经兴奋性增高,引起局部或全身肌肉抽搐。 一、病因及发病机理 发病原因与佝偻病相同,但骨骼变化不明显,多有甲状旁腺代偿功能不全。正常小儿血钙为2.2~2.7mmo1/L(9-11mg/d1),血钙中40%为结合钙,与血浆蛋白结合,不能透过毛细血管进入细胞内;60%为游离钙。二者处于动态平衡,受维生素D、甲状旁腺素、降钙素等调节。在甲状旁腺代偿功能不全时,血钙则不能维持正常水平。当血钙低于1.7~1.9mmo1/L,或离子钙低于1mmo1/L时,可发生惊厥或手足搐搦。 血钙降低可与下列因素有关: (一)维生素D缺乏症初期,若甲状旁腺未能代偿其血钙的降低,以至血磷正常而血钙降低,临床上出现低血钙症的表现而骨骼变化不显著。 (二)春夏季户外活动增多,使体内维生素D合成骤增,或用维生素D治疗之初,均使未钙化的骨骼加速钙化,血钙大量沉着于骨骼,骨骼钙化加速,旧骨脱钙减少,肠道钙吸收又相对不足,使血钙下降。 (三)感染、发热、饥饿时,由于组织分解,磷从细胞内释出,血磷升高,使血钙下降。 (四)六个月以内婴儿,生长发育最快,需要钙质较多,若饮食中供应不足,加以维生素D缺乏则易发病。 (责任编辑:泉水) |