第三节　类风湿性关节炎

(Rheumatoid Arthritis)

　　类风湿性关节为是以关节和关节周围组织非化脓性炎症为主的人身性疾病，常伴关节外病症状，故称类风湿病。关节腔滑膜炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直及功能障碍。多侵犯小关节，如手、足及腕关节等，常为对称性，呈慢性经过，可有暂时性缓解，由于多系统损害，血清中可查到自身抗体，故认为本病是自身性疾病。

　　病因及发病机理

　　本病病因不明。与发病有关的因素有：①感染  病灶与本病发病有关。以链球菌胞壁碎片水悬液注入鼠腹腔，可产生慢性关节炎，关节呈增殖性、炎性、糜烂性全滑膜炎。本病患者粪便可培养出大量产气荚膜杆菌。病人的关节滑膜中曾找到病毒颗粒。以上发现，支持本病发病与感染有关。②遗传　本病病人HLA－DRwu抗原检出率明显升高，提示发病与遗传有关。③免疫机能紊乱 目前大量实验资料支持类风湿性关节炎是免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应性疾病。因滑膜及其附近组织有淋巴细胞及浆细胞浸润。应用免疫荧光技术，在滑膜组织中发现有免疫球蛋白，补体及免疫复合物沉着。关节滑液中补体活性降低。滑膜液中存在沉淀素等。

　　感染因子或结缔组织内在代谢异常，在关节滑膜中产生抗原性变。这些抗原刺激关节滑膜中浆细胞产生抗体。抗原抗体复合物形成后，抗体性质转变为异体，刺激关节滑膜中浆细胞产生类风湿因子。抗原抗体复合物能促进吞噬和引起溶酶中酶的释放，滑膜细胞的溶酶体膜很易脆裂，其释放的酶导致关节组织损作和发炎。

　　病理改变

　　早期，滑膜红肿渗出大量液体，关节囊、腱和腱鞘炎改变，关节明显肿胀。滑膜炎继续进行，富有血管的肉芽组织从关节软骨边缘的滑膜，向软骨面伸展，最后可将软骨完全覆盖，遮断了软骨从滑液摄取营养，软骨发生溃疡。最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成纤维性关节强硬。关节附近的骨骼呈脱钙和骨质疏松，肌肉和皮肤都萎缩。关节本身畸形或脱位。

　　皮下小结　是本病特征性病变。其中间为坏死组织，旁边围有增生的大单核细胞，周围有一层结缔组织，有淋巴细胞和浆细胞呈弥漫性或局灶性浸润。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结。

　　临床表现

　　发病年龄多在20～40岁。女性多于男性，起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。

　　一、关节症状

　　（一）晨僵　关节的第一个症状，常在关节疼痛前出现。关节僵硬开始活动时疼痛不适，关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显，午后减轻。这是因为睡眠时趾或指关节不活动，水肿液积聚于炎性关节内，当关节及肌肉活动时，促使水肿液及炎性产物被淋巴管及微静脉吸收入循环，晨僵消失。

　　（二）关节肿痛　多呈对称性，常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。炎症加剧时，关节积液及肿胀明显，终日关节疼痛，但以清晨关节疼痛最显著，以致病人不能活动，经过一段时间其它关节也出现对称性疼痛、肿胀及晨僵。常是一对关节炎症尚未完全缓解，而另一对关节又出现上。此点可与风湿性关节炎鉴别。因风湿性关节炎常在一对关节炎症消退后，另一对关节再起病。炎症关节周围的肌肉萎缩、肌肉软弱无力，甚至感到上楼、拿两三斤多的物品或开门都有困难。也常侵犯颈椎，致枕部头痛，尤其是颈部屈曲时间过长更明显，头向肩部旋转活动时头痛加剧，肩或臀部感觉异常。胸锁关节及胸骨柄关节也常受累，局部肿胀，疼痛及压痛。

　　二、关节外表现　是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症。本病的关节病变可以致残，但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。

　　（一）类风湿结节　见于15～20%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。除有明显关节症状外，往往有其他全身并发症。如果无临床关节表现，而手部有多发性结节及类风湿因子阳性，则称为类风湿结节病。

　　（二）类风湿性血管炎　类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它处均可发生血管炎。表现为远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，心包炎，内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等，肢端骨溶解症。血管炎为全血管炎，血管壁各层都有单核细胞浸润，活动性病变可见纤维蛋白样坏死。内膜增殖可导致血栓形成。较大血管受累时，与结节性多动脉炎相似。具有低补体血症者血管周围为中性粒细胞浸润，活动性病变可见纤维蛋白样坏死。内膜增殖可导致血栓形成。较大血管受累时，与结节性多动脉炎相似。具有低补体血症者血管周围为中性粒细胞浸润，正常补体血症者淋巴细胞浸润为主。血管炎是疾病严重的表现，常伴有高滴度类风湿因子，阳性率在90％以上，伴血补体降低，血小板增多。血管炎是循环免疫复合物沉积所致。

　　（三）类风湿性心脏病　心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成，或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。肉芽肿侵犯主动脉根部可引起主动脉狭窄，侵犯主动脉瓣环导致主动脉瓣关闭不全。侵及二尖瓣环可发生二尖瓣关闭不全或狭窄。肉芽肿发生在室间隔则发生完全性房室传导阻滞。局灶性心肌炎是心肌局灶性淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润，心肌坏死。一般无临床病症，若为弥漫性病变，可致心力衰竭。冠状动脉炎，多浸润心肌内小动脉，淋巴细胞及浆细胞浸润，血管壁有纤维蛋白样坏死或纤维化病变，严重者可致心肌梗塞。慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化，常与心肌炎或心肌肉芽肿并存。临床可疗闻及心脏杂音，多为瓣膜关闭不全所致。类风湿性心包炎，尸解发生率高达30～50%，但生前多无症状，极少数可发生心包填塞或演变为缩窄性心包炎。

　　（四）类风湿性肺病　慢性纤维性肺炎较常邮，肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。X线检查从肺门向两侧肺野有扇形网状浸润。弥漫性肺间质纤维化，细支气管及肺泡区纤维化，病变发展则呼吸困难、紫绀及杵状指。结节性肺病，肺部小结节呈多发性，可互相融合成块状，也有单发性，肺部圆形结节，直径1－2cm，后期可发生空洞，或合并感染。类风湿性胸膜炎，尸解半数以上有粘连性胸膜炎，常见于严重晚期病人，也有在病变早期发生短暂胸膜炎者。发生胸膜炎者，90％为男性，几乎都在45岁以上。胸膜炎有渗液时可感胸痛，闻胸膜磨擦音。常同时伴有弥漫性或结节性肺病。

　　（五）肾脏损害　可发生类风湿性间质性肾炎，或因长期用药而导致肾脏损害。

　　（六）眼部表现　葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变，成人类风湿性关节炎常引起角膜炎。

　　（七）Felty综合征　是一种严重的类风湿性关节炎，常引起脾脏肿大，中性粒细胞减少，血清类风湿因子阳性率高，抗核抗体阳性。

　　（八）干燥综合征（Sjögren's Syndrome）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等，导致腺体破坏和分泌减少或缺乏，临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。半数合并类风湿性关节炎。口腔干燥，轻度干燥常易被忽视。较重时，影响咀嚼，不能将干食物形成食物团块，并有吞咽困难，需汤水将食物送下。由于唾液分泌减少和抗菌能力降低，常发生重度龋齿，牙齿呈粉末状或小块状破碎，最后脱落。泪腺病变和泪腺分泌减少，致眼睛干燥或眼前呈幕状遮蔽感觉，眼痛、畏光、结膜炎反复发作。小腺肿大，球结膜血管扩张，结膜或角膜干燥，失去光泽。严重者角膜穿孔或前房积脓。同时合并类风湿性关节炎的表现。

　　（九）消化道损害  常致消化不良，也有发生溃疡病者，也有发生肠系膜动脉梗塞者。肝功异常可能是长期作用药所致。

　　实验室及其他检查

　　一、血象　有正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及血小板增多为活动期表现。血沉加快。嗜酸细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征。病变后期常发生血栓性血小板减少性紫癜。

　　二、高粘滞综合征　高丙种球蛋白血症可增加血浆粘度，以巨球蛋白（如IgG）最明显。血粘度增加，血流缓慢，可引起周围神经病变、心力衰竭、腹痛、肠系膜动脉栓塞、皮肤紫癜和溃疡等。类风湿因子IgM和IgG复合物均可形成粘性聚集物，引起高粘滞综合征。

　　三、类风湿因子　类风湿性关节炎患者关节滑膜中的淋巴细胞和浆细胞能产生大量的类风湿因子，有IgM、IgG和IgA类风湿因子。其中以IgM类风湿因子含量较多、故目前多测定IgM类风湿因子。类风湿因子阴性，并不意味着不存在本病。因为它可被其它血清蛋白所掩蔽。或由于在血清中被有高度亲和力的抗体所结合，而不易检出。

　　四、X线检查　关节X线片可见到关节面模糊，有侵蚀性损害。在疾病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄及纤维化。

　　诊断及鉴别诊断

　　1987年美国风湿病学会所修订的诊断标准，对本病诊断的敏感性及特异性均在90％以上，为目前广泛采用的诊断标准。具体诊断条件是①早晨关节僵硬至少持续一个小时。②具有三个以上关节肿胀。③手关节掌关节或近端指间关节肿胀。④关节肿胀呈对称性。⑤包括手部关节X线照片上的变化（表现为关节及其邻近骨质 疏松或明显的脱钙现象）。⑥皮下结节。⑦类风湿因子阳性。其中一、二、三项应持续6周以上。应与下列疾病进行鉴别。

　　（一）强直性脊椎炎Anky Losing spondylitis以往认为是类风湿性关节炎的一种变型，现知两者各异。强直性脊炎的特点有①绝大多数为男性发病。②发病年龄多在15－30岁。③与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA－B27阳性达90－95％。④血清类风湿因子为阴性，类风湿结节少见。⑤主要侵犯骶髂关节及脊椎，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状。⑥手和足关节极少发病。⑦如四肢关节发病，半数以上为非对称性。⑧属良性自限性疾病。

　　（二）Reiter氏综合征　又称Reiter氏病，多侵男性20－40岁，反复发作多关节炎，主要发生在下肢，骶髂关节及脊椎。病人伴有泌尿及生殖道炎症。腹泻、结膜炎、虹膜炎、粘膜及皮肤病变也较常见。关节炎以膝、踝、蹠趾及趾间关节等受累较常见，多为急性起病，受侵关节不对称。皮肤出现红斑，压痛明显。跟腱炎achilles tendinifis或跖筋膜炎明显，可发生痛性后跟综合征Painful heeli syndrome。骶髂关节炎可引起强烈下部背痛。这些症状在三个月内自行缓解。复发常伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。继之，逐渐发生脊椎炎。血清类风湿因子阳性。

　　（三）银屑病性关节炎Psoriaatic arthrieis又称牛皮癣性关节炎，属血清阴性关节炎。伴有牛皮癣的皮肤表现。关节病变多发生在手指末端指间关节，母指指间关节及及足趾间关节，骶髂关节和脊柱也常受侵。当皮肤病变发展到指甲时指间关节炎相继发生。早期的关节病变就可呈强直性变，后期累及骶髂关节及脊柱。脊柱中以颈椎较多见。无皮下结节，但血沉加快，有时血尿酸增高，在诊断银屑病性关节炎时，首先应肯定牛皮癣的诊断。

　　（四）肠病性关节炎　溃疡性结疡炎和局限性迥肠炎，约20％合并关节炎。强直性脊椎炎约10％合并肠病。说明这些疾病在病因及发病机理方面有某些联系。肠病性关节炎可分二型；①周围关节炎，先有慢性肠炎，后发生关节炎。不对称性关节炎，有自限性，一般不出现侵蚀性病变，若出现也很轻微。以膝、踝及腕关节最常受侵，但髂关节、肩及肘关节也可发病，往往同时伴发结节性红斑。血清类风湿因子阴性。②肠炎并发强直性脊椎炎，病变主要在脊椎及骶髂关节，X线摄片与典型强直性脊椎炎没有区别。