结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病。我国城市成年居民的结核感染率在60％以上，故用5IU结素进行检查，其一般阳性结果意义不大。但如用高稀释度（1IU）作皮试呈强阳性者，常提示体内有活动性结核灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低；3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须给予治疗。

　　结素试验阴性反应除提示没有结核菌感染外，还见于以下情况。结核菌感染后需4－8小时有变态反应充分建立；在这变态反应前期，结素试验可为阴性。在应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结素反应也可暂时消失。严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为弱阳性，这都是由于人体免疫力连同变态反应暂时受到抑制的结果；待病情好转，又会转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等）病人和老年人的结素反应也常为阴性。

　　四、其他检查

　　结核病人血象一般无异常。严重病例可有继发性贫血。急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应。活动性肺结核的红细胞沉降率（简称血沉）可增快，但对诊断无特异性价值，血沉正常也不能排除活动性肺结核。病人无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时，酶联免疫吸附试验（ELISA）检出结核病人血清中特异性抗体，主要对于诊断肺外结核病可提供一些参考。纤维支气管镜检查对于发现支气管结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作细菌及脱落细胞检查，以及摘取活组织作病理检查等，均有重要诊断价值。浅表淋巴结活组织检查，有时对结核病鉴别诊断是必要的。

　　[诊断]

　　痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效、随访病情的重要指标。肺结核病人咳痰有时呈间歇排菌，故常须连续多次查痰方能确诊。

　　X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法。此时虽无明显症状，但结合其他资料，可以明确诊断。因病就诊者多有某些肺结核临床症状和体征。老年人慢性咳嗽，或曾患过渗出性胸膜炎、肛瘘，或长期淋巴结肿大者，也要作X线及痰菌检查，以免漏诊。

　　在临床诊断工作中，我国现用的分类法包括四个部分，即肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。

　　一、肺结核分为五型

　　Ⅰ型 原发型肺结核

　　Ⅱ型 血行播散型肺结核

　　Ⅲ型 浸润型肺结核

　　Ⅳ型 慢性纤维空洞型肺结核（简称慢纤洞型肺结核）

　　Ⅴ型 结核性胸膜炎（见本篇第十三章）

　　二、病变范围及空洞部位

　　按右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病记在横线以上，左侧病变记在横线以下。一侧无病变者，以“（一）”表示。以第二和第四前肋下缘内端水平将两肺分为上、中、下肺野。有空洞者，在相应肺野部位加“0”。

　　三、痰结核菌检查

　　痰菌阳性或阴性，分别以（＋）或（－）表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌和培养法。患者无痰或未查痰时，注明“无痰”或未查。

　　四、活动性及转归

　　在判定肺结核的活动性及转归时，可综合患者的临床表现、肺部病变、空洞及痰菌等情况决定。

　　（一）进展期新发现的活动性病变；病变较前增多、恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳转。凡具备上述一项者，即属进展期。

　　（二）好转期病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰菌减少或阴转。凡具备上述一项者，即属好转期。

　　（三）稳定期病变无活动性，空洞关闭，痰菌连续阴性（每月至少查痰一次），均达6个月以上。若空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性一年以上。

　　诊断举例：浸润型肺结核（上0中）／（上）涂（＋）进展期

　　[鉴别诊断]

　　肺结核可酷似任何肺病，容易误诊，特别是当其临床或X线表现不典型，实验室资料似乎提示某一疾病，而医生又未作全面分析时，可错诊错治而造成不良后果。下列疾病尤应仔细鉴别。

　　一、肺癌

　　中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化；癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。结素试验在结核病多为阳性，有时也可作参考。血清唾液酸和癌胚抗原测定可以提示癌症，酶联免疫吸附试验诊断结核病等辅助检查有时也有帮助。还要注意肺癌与结核并存的可能。对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查，以免失去手术治疗的机会。

　　二、肺炎

　　有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎和过敏性肺炎（嗜酸粒细胞肺浸润症）在X线上有肺部炎症征象，与早期浸润型肺结核相似。对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于采取抗结核治疗。支原体肺炎在短时间内（2－3周）可自行消散；过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症、须与干酪性肺炎相鉴别。但细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹，咳铁锈色痰，痰中结核菌阴性，而肺炎球菌等病原菌阳性。在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。

　　三、肺脓肿

　　浸润型肺结核伴空洞须与肺脓肿相鉴别。肺结核好发于上叶锁骨上下或下叶背段。但下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢纤洞型肺结核伴继发感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。

　　四、慢性支气管炎

　　老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核，但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常；后者X线则显示结核病灶，痰结核菌阳性。

　　五、支气管扩张

　　有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，须与慢纤洞型肺结核相鉴别。但支气管扩张症痰结核菌阴性，X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影检查可以确诊。

　　六、其他发热性疾病

　　伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤和结节病等与结核病有诸多相似之处。伤寒有高热、血白细胞计数减少和肝脾肿大等临床表现，易与急性粟粒型结核病混淆。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉、玫瑰疹；血清伤寒凝集试验阳性，血、尿和粪伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急，有寒战及弛张热，白细胞及中性粒细胞明显增多，而又无局限于某一系统的倾向，有新近皮肤感染，疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史。皮肤粘膜常见瘀点，可有迁徙性病灶及感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热、肝脾肿大，起病数周后X线胸片出现有特征性异常表现。有时血象、骨髓涂片和X线胸片随访有助于明确诊断。成人支气管淋巴结结核有发热和肺门淋巴结肿大，有时须与纵隔淋巴瘤、结节病等相鉴别。结核病人结素试验阳性，抗结核治疗有效；而淋巴瘤发展比较迅速，常有肝脾和浅表淋巴结肿大，活组织检查可以确诊。结节病多不发热，肺门淋巴结肿大常为双侧性，结素试验多呈阴性，血管紧张素转化酶活性测定阳性。用糖皮质激素治疗有效，抗原皮肤试验（Kveim试验）和活组织检查有助于确诊。

　　 [并发症]

　　肺部干酪性病灶破溃到胸膜腔，可引起脓气胸。慢纤洞型肺结核并发肺气肿，可引起自发性气胸，亦可导致肺原性心脏病，乃至肺、心功能衰竭。慢性肺结核纤维增生引起支气管扩张，常伴咯血，但常无结核活动性。结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核等。广泛应用抗结核药物以来，肺结核管道播散的并发症，如喉、肠结核已很少见。

　　艾滋病（AIDS）在世界各地蔓延，患者免疫力降低，容易继发结核菌和非结核分支杆菌感染。有些发达国家结核病疫情原已显著下降，但近来由于AIDS的流行，肺部卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在HIV感染和AIDS病人中主要并发结核菌感染，常见原先的陈旧性结核病灶复燃（内源性复发）。美国HIV阳性者每年约7％－10％发生结核病，据估计，90年代由于HIV和结核菌双重感染而增加结核病病例约700万，同时患有肺结核和AIDS病的患者诊断困难，疗效差，病死率高，预后不佳。

　　[预防]

　　一、流行病学

　　全世界现有结核病人约2000万，每年新发生结核病人约800万－1000万人，有200万－300万人死于结核病，其中约3／4在热带，非洲最多，亚洲、拉丁美洲次之。

　　40年代我国部分城市调查，肺结核死亡率在200／10万以上，为各种病症死因之首位，患病率在5％左右，儿童感染率约80％。农村患病率约1％，较城市为低。1973－1977年资料显示，结核病死亡率已下降至30／10万人口，死因顺序也降至第6－7位。1979、1985及1990年又在全国范围内3次进行大规模随机抽样调查（表2-9-1），结果显示近年来疫情下降很慢，而全国各地差别也很大。一般而论，城市疫情好转快，农村和贫困地区疫情改善不很大。直至1990年，我国尚有活动性肺结核约600万（患病率523／10万），其中约150万为痰涂片阳性的传染源（涂阳患病率134／10万），每年死亡24万（死亡率19／10万），为其他各种传染病死亡人数总和的2倍，经发达国家疫情要高出很多倍。

表2-9-1 我国肺结核疫情（每10万人口）

　　针对全球结核病现状及严峻的流行趋势，世界卫生组织在要求发病率很低的国家开展以“消灭结核病”为目标之各项措施的同时，提出本世纪最后十年全世界结防工作的奋斗目标为：2000年时病人发现率达到70％，已查出的菌阳病人治愈率应为85％，从而大幅度降低结核病死亡率，减少发病率。我国卫生部发布的《1991－2000年全国结核病防治工作规划》，根据我国的结核病疫情和有关特点及条件，提出以下主要结防工作指标：至2000年时，新发涂阳病人发现率为60％－70％，其完成治愈率及痰菌阴转率分另为85％和90％，以乡为单位的新生儿卡介苗接种率为90％。通过综合措施，要求在2000年全国涂阳患病率下降至70／10万以下。从上述可见世界卫生组织和我国都十分重视患者发现及合理治疗在结核病控制中的重要作用。任务虽艰巨，但通过认真贯彻执行卫生部颁布的《传染病防治法》、《结核病防治管理办法》等法规，我国2000年的国家防治目标是可以实现的。这将不仅为增进我国人民的健康，亦为世界范围控制结核病作出应有的贡献。