我们热爱生命科学!-生物行

第四章 支气管哮喘- -第一节 总论

时间:2006-07-01 22:27来源:大众医药网 作者:admin 点击: 493次

第四章 支气管哮喘

第一节 总论

  支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘),是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症(allergic airway inflammation,AAI)和气道高反应性(broncho-hy-perreactivity,BHR)为特征的疾病。易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽,可自行或治疗后缓解。若长期反复发作可使气道(包括胶原纤维、平滑肌)重建,导致气道增厚与狭窄,成为阻塞性肺气肿。

  全球约有1亿6千万患者,各地患病率约1%-5%不等,我国患病率接近1%,半数在12岁以前发病,成人男、女患病率大致相同。约20%的患者有家族史。

  [病因和发病机制]

  有过敏体质的人接触抗原后,在B细胞介导下,浆细胞产生lgE,后者附着在肥大细胞上。当再次接触抗原时,钙离子进入肥大细胞内,细胞释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子(ECF)等,使平滑肌立即发生痉挛,此为速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction,IAR)(图2-4-1)。更常见的是不少患者在接触抗原数小时乃至数10小时后方始发作哮喘,称为迟发性哮喘反应(late asthmatic reaction,LAR),这是气道变应性炎症(AAI)的结果(图2-4-1)。此时,支气管壁内(以及支气管肺泡灌洗液内)有大量炎性细胞(巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等),释放出多种炎性递质,如白三烯(LTS)、前列腺素(PGS)、血栓素(TX)及血小板活化因子(PAF)等,引起微小血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加,以及渗出物阻塞气道,有的甚至形成粘液栓,导致通气障碍和BHR(图2-4-2)AAT还表现在气道上皮损伤,神经末梢暴露,受炎性因子作用后,释放神经肽(NK)、P物质(SP)等,进一步加重粘膜水肿、腺体分泌和支气管平滑肌痉挛。

图2-4-1 支气管哮喘发病机理示意图

图2-4-2 AAI及BHR引起的气道狭窄

  以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因,因而治疗主旨在于解除支气管痉挛。现在认识到PAF等递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、腺体分泌增中、粘液纤毛清除功能障碍,加上管腔内粘液栓阻塞也是哮喘发作的重要机制。因此,治疗时除强调解痉外,还要兼顾针对非特异性的AAI用药。这对于LAR尤为重要。

    [病理]

  肺泡高度膨胀,尸检时打开胸腔肺不萎陷。切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填。组织学检查见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚,支气管有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。

    [临床表现]

  根据有无过敏原和发病年龄的不同,临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘(图2-4-1)。外源性哮喘常在童年、青少年时发病,多有家族过敏史,为Ⅰ型变态反应。内源性哮喘则多无已知过敏源,在成年人发病,无明显季节性,少有过敏史,可能由体内感染灶引起。

表2-4-1 外源性、内源性哮喘的区别

外源性

内源性

有已知的过敏原

无已知的过敏原

过敏原皮试阳性

皮试阴性

lgE测定多增多

lgE正常或偏低

常在童年、青少年发病

多在成年人发病

间歇性发作

多持续性发作

多有过敏史

少有过敏史(7%)

家族过敏史多见

家族过敏史少见(20%)

多有明显季节性

可常年发作

嗜酸粒细胞增多

嗜酸粒细胞正常或稍增

  无论何种哮喘,轻症可以逐渐自行缓解,缓解期无任何症状或异常体征。发作时,则出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,每分钟呼吸常在28次以上,脉搏110次以上(表2-4-2)。有时严重发作可持续一二天之久,称为“重症哮喘”。危重病人呼吸肌严重疲劳,呈腹式呼吸(矛盾呼吸),出现奇脉。病人不能活动,一口气不能说完一句话,胸部呼吸音消失,呼吸和脉搏都更快,血压下降,大汗淋离,严重脱水,神志焦躁或模糊,急需正确处理。

表2-4-2 哮喘发作时病情分度

 

危重(呼吸停止)

气短

步行时

稍事活动时 休息时  

体位

可平卧

喜坐位 前弓位  
谈话方式

成句

字段 字词

不能讲话

精神状态

可能有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑或烦躁

嗜睡或意识模糊

出汗

大汗淋漓  

呼吸频率

增加

增加 常>30次/分  
辅助肌肉活动及胸骨凹陷

常无

常有 常有

胸腹部矛盾运动

哮鸣

中度,常见于呼气末期

响亮 常响亮

脉率/分

<100

100-120 >120

心动徐缓

奇脉

无,1.33kPa

(10mmHg)

可有,1.33-3.33kPa

(10-25mmHg)

常有,>3.33kPa

(25mmHg)

(成人才

若无,提示呼吸肌肉疲劳

初用支气管舒张剂后的PEF

占预计值或本人最

高值的百分率

高于70%-80%

大约50%-70% <50%

成人<100L/min或反应持续<2h

 

PaO2(吸入空气)

和(或)

正常

通常不需此项

检查

>8kPa

(60mmHg)

<8kPa

(60mmHg)

可有紫绀

 

 

PaCO2

<6kPa(45mmHg)

<6kPa

(45mmHg)

>6kPa

(45mmHg)

可能呼衰

 

SaO2%(吸入空气)

>95%

91%-95% <90%  

  注 多个参数可同时出现,但不一定全部均有。

  [实验室和其他检查]

  一、血液常规检查

  发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高,分类中性粒细胞比例增高。

  二、痰液检查

  涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞,尖棱结晶(Charcort-Leyden结晶体),粘液栓(Curschmann螺旋体)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染,痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

  三、呼吸功能检查

  在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降,一秒钟用力呼气量(FEV1)、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMFR)、25%与50%肺活量时的最大呼气流量(MEF25%与MEF50%)以及呼气流速峰值(PEFR)均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加、功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。

(责任编辑:泉水)
顶一下
(15)
100%
踩一下
(0)
0%
------分隔线----------------------------
发表评论
请自觉遵守互联网相关的政策法规,严禁发布色情、暴力、反动的言论。
评价:
表情:
用户名: 验证码:点击我更换图片