V VLDL↑ |
↑ |
↑ |
中链脂肪酸，药物用苯氧芳酸及烟酸类 |
P/S为多价不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸之比，限制热量=理想体重×25-30kCal/d。
（2）高脂血症的简易分型。主要指常见的与AS和CHD发病关系较密切的高脂蛋白血症的类型，主要有单纯血清TC升高的高胆固醇血症，单纯血清TG升高的高甘油三脂血症，血清TC、TG均升高的混合型高脂血症。此外，若血清的HDL-C水平过低者称血清HDL-C低下。
2．分类
一般分原发性和继发性两类。
（1）原发性血脂代谢异常。指由于先天遗传基因缺陷或后天的饮食习惯及生活方式和其他环境因素等所引起的血脂异常。
2）普通（“多基因的”）高胆固醇血症：临床上最常见的一种，它反映多个基因和膳食以及其他环境因素之间的相互作用的结果。仅有血清TC升高（≥250mg/dl）及LDL-C升高≥160mg/dl)。患者可无皮肤黄色瘤。
2）家族性高胆固醇血症（FH）：以血清的LDL-C升高、皮肤黄色瘤、早发CHD等为特征的常染色体显性遗传疾病。FH是细胞膜上的LDL受体数量不足或功能低下，使血液中LDL清除受阻所致。杂合子者成年人血清TC>300mg/dl或16岁以前血清TC>260mg/dl或LDL-C>190mng/dl可考虑为FH，再结合病史中亲属有高胆固醇血症或患者皮肤出现黄色瘤可以确诊，国外报告患病率约1/500人。纯合子者患病率约1/200万人，血清TC为600-1000mg/dl，皮肤出现扁平或结节样黄色瘤及腱黄瘤，在青少年时期即可患严重的或致使的CHd 及AS。
3）家族性高甘油三酯血症：家族中有血清TG升高的患者，本人血清TG明显升高，有的可达1000mg/dl以上。此病患者体内脂蛋白脂肪酶(LPL)的活性基本正常。
4）家族性混合型高脂血症（FCH）：诊断条件是有明确的CHD家族史，每一代人都有人患高脂血症，表型呈多样化，但家族中至少有一人血清TC，TG同时升高。
5）Ⅲ型高脂蛋白血症：此病较罕见，美国报告患病率为1/5000。由于血浆内VLDL中的Apo-E2增多而Apo-E3和Apo-E4缺乏，使富含胆固醇的β-VLDL不能与LDL受体结合，因而血中CM和VLDL残基不能清除而堆积，致使血清TC、TG均升高。可早发CHD和周围血管病，掌纹和肘上部皮肤黄色瘤多见。诊断可用脂蛋白电泳法显示在β与前β带出现一阔的电泳带，但此法可出现假阳性，必须采用特殊技术获得富含胆固醇的β-VLDL或经基因分析，证实血中Apo-E2升高Apo-E3和Apo-E4减少才能确诊。
6）乳糜微粒血症：由于LPL或Apo-CⅡ缺乏，血中CM清除减少致使血清CM和TG升高。临床可出现原因不明的腹痛，反复发作胰腺炎，偶有暴发性皮肤黄色瘤。测血清TG升高，4℃过夜血清上层呈“奶油层”，脂蛋白电泳见原点处CM带深染，注射肝素后LPL活性减低，用特殊电泳技术测定Apo-CⅡ含量明显减少。
7）高HDL-C血症：血清HDL-C浓度升高。可见于家族性长寿者，也可见于绝经后妇女服用雌激素者，服用易诱发微粒体酶活性的药物如苯妥英钠、苯巴比妥等也可有血清HDL-C升高。
8）其他：尚有因清HDL-C过低、Apo-B及LP（a）水平过高等都与CHD发病有肯定的关系。
（2）继发性血脂代谢异常。指由某些疾病引起的血脂代谢异常，治疗和控制这些疾病后使异常的血脂可得以纠正。常见的疾病有 ：甲减、糖尿病、痛风、慢性肾病和肾病综合征、阻塞性肝胆疾病、肝糖原贮存病、胰腺炎、酒精中毒、特发性高钙血症、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、系统性红斑狼疮、神经性厌食及某些药物等。
五、血脂代谢异常的诊断
1．实验室检查
其结果是诊断血脂代谢异常的主要依据。
（1）放置4℃过夜的血清外观。当血清中富含TG的CM或VLDL含量增多时，由于它们颗粒直径较大，折光性强，在光线照射下血清呈均匀混浊；当血清上部出现“奶油层”时，说明比重较轻的CM含量多上浮之表面所致。若血清中的CM和CLDL含量正常，则血清是澄清的。
（2）测定血清TC和TG浓度。有条件者可同时测定血清HDL-C及其亚型、LDL-C、载脂蛋白等，其中血清LDL-C也可用Friedewald公式计算，但血清TG浓度≤350mg/dl时与实测的LDL-C浓度才相似，公式为LDL-C=TC-HDL-C-TG/5（mg/dl）或TC-HDL-C-TG/2.2（mmol/L）。
根据以上检测可将高脂蛋白血症简单分型，只有Ⅱb和Ⅲ型尚无法鉴别（见表2）。
（3）脂蛋白电泳。将血清放入琼脂糖电泳板上通电后，其移动距原点由远至近依次为α带即HDL、前β带即VLDL、β带即LDL、原点一不移动即CM。当血清中某些脂蛋白含量增多时，电泳板上相应区带就深染，其它区带浅染或不染。
表2 高脂蛋白血症初步分型
放置4℃冰箱过夜血清外观 |
TC |
TG |
分型 |
||
澄清 |
—— |
—— |
正常 |
||
↑↑ |
—— |
Ⅱa |
|||
混浊 |
均匀 |
—— |
↑↑ |
Ⅳ |
|
↑ |
↑ |
ⅡbⅢ |
|||
上部“奶油”层下部混浊 |
下部澄清 |
-↑ |
↑↑ |
I |
|
-↑ |
↑↑ |
V |
|||
（4）注射肝素后激活LPL活性。若注射肝素后使LPL活性增强，则血清中含CM的“奶油层”消失，否则说明LPL活性缺乏或减低。
（5）其他检查。当血清TG升高伴肥胖者多有体内胰岛素抵抗和高胰岛素血症，应做葡萄糖耐量试验，排除糖尿病。此外，应常规测定血清尿酸含量，以除外高尿酸血症。
2．临床表现
首先应询问有否血脂代谢异常和早发CHD的家族史。
血脂代谢异常早期不一定出现临床症状和体征，但时间长久临床可出现一些表现。①各种皮肤黄色瘤：血清TC升高者可有皮肤扁平或肌腱处黄瘤、多见于FH。由于血清CM和VLDL残粒增加所致掌纹黄色瘤、结节发疹性黄色瘤，在Ⅲ型高脂蛋白血症多见。结节性黄色瘤可见于血清VLDL长期升高的患者。②跟腱增粗：常见于FH患者，由于长期血清TC升高沉积于跟腱上，足部侧位X光片可见跟腱影增粗至9mm以上（正常范围6.3±1.2mm）。③老年环（又称角膜环）：40岁以前出现者提示有长期血清LDL升高。④血清CM或TG升高可有腹痛及胰腺炎的反复发作，肝脾肿大。⑤长期血清TG升高患者往往伴有肥胖尤其是中心型肥胖。⑥严重CM血症患者的血清TG可高达1000-2000mg/dl以上，可出现脂性视网膜病变，眼底检查可见视网膜动脉与静脉呈鲑鱼网样粉红色或称“番茄酱”样改变。
六、血脂代谢异常的处理
纠正血脂代谢异常的目的是预防AS的发生和发展，甚至于逆转已形成的粥样斑块的进展，降低CHD和心肌梗塞的发病率和死亡率。因此，在采取治疗措施前必须对AS和CHD的易患因素除血脂异常外的其他因素进行全面评估。这些因素包括：①年龄，男性≥45岁，女性≥55岁或提前绝经而未用激素替代者；②早发冠心病的家族史即父亲和其他男性直系亲属55岁以前或母亲和其他女性直系亲属65岁以前确诊为心肌梗塞或猝死者；③吸烟：④高血压即血压≥18.6/kPa(140/90mmHg)或正在服用降压药物者；⑤血浆HDL-C<35mg/dl；⑥糖尿病，若血浆HDL-C≥60mg/dl者为负向危险因素，可以减去一个危险因素。
继发性血脂代谢异常的治疗主要针对引起血脂异常的基础疾病采取措施，若仍不能纠正异常的血脂，可考虑适当的药物治疗。
原发性血脂代谢异常的治疗，根据NCEP的第二次报告中提出的按血浆LDL-C水平从强到弱依次分为三类，见表3。
表3 根据血浆LDL-C水平采取的治疗措施
病人分类 |
LDL-C原有水平 |
LDL-C治疗目标 |
|
饮食治疗 |
药物治疗 |
||
有CHD |
≥100mg/dl |
≥130mg/dl |
≤100mg/dl |
无CHD，但有≥2个RF |
≥130mg/dl |
≥160mg/dl |
<130mg/dl |
无CHD，RF<2个 |
≥160mg/dl |
≥190mg/dl |
<160mg/dl |
注：RF=危险因子
（一）血脂代谢异常治疗措施
1．改变不良的生活方式
生活要有规律，戒烟，避免暴饮暴食，不能过度饮酒，消除过度紧张情绪。
2．调整饮食结构
基本原则是低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素的“四低一高”的饮食结构为最合理。
（1）控制摄入的总热量。尤其超重或肥胖者应减轻体重，达到标准体重的范围内。减轻体重的合适速度为每周0.5-1k为宜。热量摄入的限制要根据患者的年龄、工作性质、活动能力和伴随疾病等几个方面综合考虑，一般<40岁者2500-3000千卡/d，40-60岁者2000-2500千卡/d，>60岁者1600-2000千卡/d。
(责任编辑：泉水)